Sistemi sanitari nazionali :

• modello Bismark : accesso automatico per residenza
• Germania :
• assicurazioni sociali coprono il 90% della popolazione
• assicurazioni private coprono il 7.5% della popolazione
• il 6.7% ha entrambe le forme assicurative
• Francia : assicurazione sociale obbligatoria (99%) + mutua integrativa volontaria, diversa a seconda della professione
• Canada :
• libero mercato :
• Svizzera : assicurazioni private e mutualistiche coprono il 97% della popolazione con accesso volontario; la presenza di una popolazione ristretta e prevalentemente agiata consente una buona funzionalità del modello.
• USA : sebbene teoricamente la concorrenza dovrebbe portare ad una diminuizione dei prezzi, la spesa sanitaria erode ancora il 15% del PIL. Problemi di inefficienza => aumento dei costi => aumento dei premi assicurativi (spesa certa di entità limitata affrontata dal soggetto per premunirsi da una spesa incerta ma di entità non sostenibile)
• assicurazioni private e mutualistiche : accesso volontario, diverse a seconda della professione
• organismi federali : accesso automatico
• Medicare copre gli anziani (> 65 anni; il 12% della popolazione). In a new analysis on the problems 6.5 million "dual eligible" people with both Medicare and Medicaid will face when they transition from Medicaid to Medicare drug coverage in 1st January 2006, the Medicare Rights Center recommends that Congress extend Medicaid for a reasonable period during the transition to ensure that there are no catastrophic consequences due to the disruption of drug regimen^ref. On January 1, 2006, the Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act (MMA) will become a fact of life for 42 million Medicare beneficiaries and their physicians. Between November 15, 2005, and May 15, 2006, patients eligible for Medicare will have the opportunity to sign up for one of several prescription-drug plans (PDPs) offered in their states. These PDPs come in two varieties: stand-alone plans for those in fee-for-service Medicare and plans associated with a Medicare Advantage health maintenance or preferred-provider organization. Most states will have roughly 15 plans offered by private companies, all with different premiums, deductibles, copayments, coverage gaps, formularies, pharmacy networks, and geographic coverage. The plethora of choices will be a mixed blessing, because even when features are compared side by side, it will be difficult for beneficiaries to discern which plan (if any) best meets their needs. Premiums are expected to average $33 per month nationwide, but most states will have at least one plan that charges less than $20 per month. (Premiums are expected to cover about 25 percent of the standard drug benefit, with the government contributing the rest.) The model plan entails a $250 deductible, followed by 75 percent coverage for the next $2,000 in total drug costs ($750 in total out-of-pocket costs), followed by the "doughnut hole" in which patients pay the next $2,850 in drug costs. Once a patient has spent $3,600 during a calendar year, the model plan, as outlined by Bach and McClellan in this issue of the Journal (pages 2733–2735), covers 95 percent of any further prescription-drug costs. Most of the plans differ somewhat from this model but offer benefits deemed to be "actuarially equivalent." For example, 28 of 47 stand-alone plans in California will have no deductible, whereas others will plug the doughnut hole in exchange for a higher premium^{ref1, ref2}. Resources available to physicians and patients on the Medicare prescription-drug benefit :
• for the practice :
• materials for the office : can be printed or ordered from www.medicare.gov and from numerous partner Web sites (e.g. www.aarp.org)
• local information resources : www.medicare.gov, www.eldercare.gov, or 1-800-MEDICARE
• continuing medical education credit : available throught the University of Kansas certificate program for $ 15
• practice tools : available at www.cms.hhs.gov/medlearn/drugcoverage.asp
• about formularies :
• requirements : all are approved by the government, include a broad range of medically appropriate drugs to treat all diseases, and have mechanisms to allow all nonformulary drugs to be provided through a streamlined appeals and exceptions process.
• direct comparison of local formularies : available at www.medicare.gov
• for patients :
• financial help : contact the Social Security Administration at www.ssa.gov/prescriptionhelp or 1-800-772-1213. An application is required.
• decision support : available at www.benefitscheckup.org
Web resources : Medicare Rights Center (MRC)
• Medicaid copre le fasce di reddito più basso (l'8% della popolazione)
• il 12% dei residenti (ca. 40 milioni) non hanno un'assicurazione sanitaria
• modello Beveridge : copre il 100% della popolazione residente con accesso automatico
• UK (National Health Service (NHS)), founded in 1948, coordinated by 8 regional offices of the National Health Service Executive (NHSE)
• Italia (Sistema Sanitario Nazionale (SSN), cui è destinato lo 0.8% del prodotto interno lordo (PIL), il 66% del quale è destinato ad enti pubblici)

Evoluzione del SSN italiano :
• riforma ospedaliera L.132/68 :
• sistema mutualistico : sistema assicurativo parastatale che riceve contributi statali
• area enti ospedalieri. Gli ospedali da strutte di accoglienza nate e sviluppatesi grazie a lasciti e donazioni, si trasformano in strutture statali
• area medicina scolastica, condotte mediche e ostetriche (comunale)
• area dei servizi territoriali e consultori
• area dei servizi territoriali e consultori
• area dell'assistenza psichiatrica (provinciale)
Peculiarità :
• generalità e obbligatorietà dell'assicurazione ospedaliera
• costituzione degli enti ospedalieri
• interventi finanziati dallo Stato col Fondo Nazionale Ospedaliero
• piano sanitario nazionale (PSN) e regionale (PSR)
Il SSN garantisce :
• prevenzione
• cura
• medico-generica
• pediatrica
• specialistica
• ospedaliera
• farmaceutica : il 1° gennaio 1994 entrò in vigore il primo prontuario della Commissione Unica del Farmaco (CUF) che classificava i farmaci in 3 fasce :
• classe A : farmaci ospedalieri, a carico dello stato ma con ticket
• classe B : a carico parziale del cittadino (del 50%)
• classe C : farmaci a carico interamente del cittadino
Dal 1° gennaio 2001 sono stati aboliti i tickets sui farmaci di fascia A e B, che poi (iniziando forse dalla primavera 2002, se non prima) sono stati ristabiliti progressivamente da varie regioni, esclusa la regione Toscana.
• riabilitazione
• medicina legale
• tutela
• salute mentale
• handicap
• tossicodipendenze
• anziani
• gravidanza
• scuola
• termalismo terapeutico
• ambiente
• 118
• 1978-1994 : prima riforma sanitaria (L.833/78). Principi ispiratori :
• unico ente erogatore
• remunerazione delle prestazioni mediante rimborso delle spese sostenute (i bilanci venivano gonfiati)
• assistenza a tutti i cittadini
• parità di standard assistenziale
• chiusura dei consorzi provinciali antitubercolari (CPA)
Le Unità Sanitarie Locali (USL) guidate da comitati di gestione nominati dai Comuni. La loro politicizzazione condusse al commissariamento ed alla ...
• 1994 : seconda riforma sanitaria : istituzione delle Aziende Sanitarie Locali (ASL)
• L.421/92
• L.502/92
• L.517/93
• L.419/98
• L.229/99 ("riforma Bindi")
• L.517bis/1999
Peculiarità :
• regionalizzazione del SSN
• aziendalizzazione delle USL in ASL
• conduzione manageriale
• responsabilizzazione della dirigenza
• quota capitaria come strumento chiave del finanziamento
• remunerazione delle prestazioni mediante corrispettivo determinato per isorisorse (diagnosis-related group (DRG)) + finanziamento per funzione (emergenza, trapianti, ...). Il corrispettivo viene determinato a partire dalla media dei costi riportati nelle schede di dimissione ospedaliera (SDO) (istituite nel 1991 e controfirmate dal primario della struttura o dal responsabile medico del reparto) in più ospedali regionali +/-2 deviazioni standard.

Le SDO contengono :
• informazioni anagrafiche del paziente
• iter del ricovero : regime di day-hospital, elezione, ...
• natura della degenza : pagante o no
• movimenti della persona all'interno dei reparti
• notizie sulla dimissione : data, diagnosi, strutture a cui viene eventualmente inviato il paziente
• codici di diagnosi ICD-9
• codici di intervento
Per rendere omogenee le DRG si tende a considerare sottogruppi : ad esempio per l'appendicectomia esistono appendicectomia non complicata pediatrica, appendicectomia non complicata adulto, appendicectomia complicata pediatrica, appendicectomia complicata adulto). Un software (DRG grouper) raggruppa i codici di diagnosi principale ... :
• i DRG medici usano i codici di diagnosi principale di dimissione (la condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche)
• i codici estremamente variabili nei costi (trapianti di fegato o di midollo osseo, tracheostomia, HIV, politraumatizzati, ...) vengono analizzati a parte
• i DRG chirurgici usano i codici di intervento
... in 25 major diagnostic categories (MDC) e infine, tenendo conto anche dei codici di diagnosi secondaria (condizioni che coesistono al momento del ricovero o che si sviluppano in seguito e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza), in uno dei 492 DRG specifici.
Rimborso = (costo del ricovero medio indipendentemente dalla diagnosi) x (costo dell'operazione da retribuire). Tale approccio non era preciso e si è introdotto il tariffario per DRG : il peso indica tuttora la specializzazione di un ospedale. L'esistenza di un rimborso fisso è un incentivo a contenere la spesa ed i guadagni possono essere reinvestiti dalle AO nel modo preferito.
Modalità di erogazione delle prestazioni :
• livelli uniformi di assistenza sanitaria
• libertà di scelta del luogo di cura
• requisiti minimi per l'esercizio di attività sanitarie
• criteri che regolano i nuovi rapporti con gli erogatori
Meccanismi gestionali :
• aziendalizzazione
• direttore generale
• contabilità analitica
Meccanismi di finanziamento :
• determinazione della quota capitaria (nel PSN 1998-2000 : 1.652.840 lire, per un totale di 110.000 miliardi)
• responsabilizzazione regionale
• divieto di indebitamento
• finanziamento per prestazione
Sistemi di controllo (basandosi sull'idea che l'utente sa giudicare) :
• verifica e revisione della qualità
• indicatori per monitoraggio dell'efficienza e della qualità
Aziende :
• azienda sanitaria locale (ASL), generalmente grande non più quanto il Comune come per le USL, ma quanto la Provincia (ma a Milano ve ne sono 3)
• distretto sanitario di base (DSB) (in media 40,000 utenze ciascuna : il numero è direttamente correlato all'efficacia della rete dei trasporti) : in passato vi era la zona tra ASL e distretti. L'acquisto dei medicinali al DSB non grava sul budget del medico di medicina generale e consente allo stato un risparmio del 50%.
• produzione (90-95% dei finanziamenti in Toscana)
• committenza (controllo e verifica)
• presidi ospedalieri
• dipartimento di prevenzione
• unità operativa di igiene degli alimenti e della nutrizione, cui competono :
• igiene di alimenti e bevande
• sorveglianza nutrizionale
• educazione alimentare
Funzioni :
• vigilanza igienico-sanitaria
• autorizzazione, pareri igienico-sanitari e soppressione di determinate attività commerciali
• sorveglianza dei focolai epidemici di origine alimentare
• vigilanza su acque destinate al consumo umano
• sorveglianza sull'uso degli antiparassitari
• sistema alimentare : la L.166 del 26.5.1997 ha introdotto gli hazard analysis and critical control point (HACCP)
La prima definizione legale di alimenti viene data dal DM 31.3.1965, art.2 : "sostanze alimentari, i prodotti alimentari e le bevande nonchè i preparati da masticare come il chewing gum ed analoghi. Per sostanze alimentari devono intendersi i prodotti naturali derivanti dall'agricoltura, zootecnia, pesca, ... (...), mentre per prodotti alimentari si intendono prodotti manipolati e trasformati dalle industrie." Le disposizioni legislative mirano a proteggere la salute del consumatore ...
• prevenendo la contaminazione dei prodotti con controlli sull'igiene dei locali, sugli impianti e macchinari di lavorazione, mezzi di trasporto, esercizi commerciali e personale addetto
• tutelando la genuinità dei prodotti (composizione, limiti e modalità di impiego di additivi, coloranti, presidi sanitari, ...)
• prevenendo inganni ai danni dei consumatori (stabilire denominazioni con cui i prodotti devono essere posti in commercio fissandone i dati occorrenti (peso, natura, ingredienti, data di scadenza, modalità di conservazione, ...) e vietandone la pubblicità ingannevole (disegni, frasi, ..., che possono trarre in inganno sulla vera natura del prodotto o sulle sue reali proprietà)
• reprimendo le infrazioni regolandone gli accertamenti
Regio Decreto n.7045 del 3.8.1890
Regio Decreto n.1265 del 27.7.1934
L. n.322 del 5.4.1961
L. n.833 del 23.12.1978
D.Lgs. 105 del 25.1.1992
D.Lgs 216 del 6.7.1993
D.P.R. 317 del 30.4.1996
D.Lgs. 155 e 156 del 26.5.1997
DM 8.1.1998
L.164 del 21.5.1998
Reg.CEE n.1525/98 del 16.7.1998
Denominazione di origine controllata (DOC) :
Denominazione di origine controllata e garantita (DOCG) :
Denominazione di Origine Protetta (DOP) :
Indicazione Geografica Protetta (IGP) :
Indicazione Geografica Tipica (IGT) :
Specialità tradizionali Garantite (STG) :
• DM 21.7.1998 (olio Toscano)
• DM 29.9.1998 (olio Collina di Brindisi)
• DM 13.10.1998 (prosciutto di San Daniele e Parmigiano Reggiano)
• DM 13.12.1998 (radicchio rosso di Treviso)
• DM 18.3.1999 (pomodoro San Marzano dell'Agro Sarnese-Nocerino)
• autonomia organizzativa, patrimoniale
• soggetto di diritto pubblico
• azienda ospedaliera (AO)
La agenzia per i servizi sanitari regionali (ASSR) esercita funzioni di ... :
• legislazione
• programmazione
• indirizzo
• controllo e finanziamento alle ASL e agli altri soggetti pubblici e privati erogatori
Della prima riforma sanitaria restano in vigore : principi ispiratori, obiettivi, uniformità della condizioni di salute sul territorio nazionale, competenze dello stato.
Livelli essenziali ed uniformi di assistenza (LEA) determinati dallo Stato :
• sanitaria
• collettiva in ambiente di vita e lavoro
• profilassi per malattie infettive
• inquinamento ambientale
• lavoro
• veterinaria
• alimenti
• distrettuale
• di base
• emergenza
• farmaceutica
• integrativa
• specialistica ambulatoriale
• ospedaliera
• pronto soccorso (PS)
• degenza ordinaria
• day hospital
• day surgery
• a domicilio
• riabilitazione
• neurodegenza
• trasfusioni sangue
• tessuti
I consumatori, ovvero ...
• imprese versano :
• imposta regionale sulle attività produttive (IRAP) alle Regioni
• imposte e deficit al fondo sanitario nazionale (FSN) gestito dal Ministero della Sanità (istituito nel 1958) ... :
• Consiglio Superiore di Sanità (CSS)
• Istituto Superiore di Sanità (ISS), che svolge funzioni di ricerca, sperimentazione, controllo e formazione nel settore della salute pubblica
• Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza sul Lavoro (ISPeSL)
• Consigli Scientifici Nazionali (CSN)
..., che le ridistribuisce alle Regioni (Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica (CIPE)) e quindi alle aziende sanitarie locali (ASL)
• famiglie versano  :
• ticket direttamente alle aziende sanitarie locali (ASL)
• imposte (imposta sul reddito delle persone fisiche (IRPEF), imposta sul reddito delle società (IRES) (ex-imposta sul reddito delle persone giuridiche (IRPEG))) e tasse al fondo sanitario nazionale (FSN), che le ridistribuisce alle Regioni e quindi alle aziende sanitarie locali (ASL)
• prezzi premi assicurativi (33%) che erogano gli stessi prodotti erogati dalle ASL eccetto le misure di igiene pubblica
La ridistribuzione alle Regioni del FSN (fondo sanitario regionale (FSR)) avviene secondo una quota capitaria e non tiene conto della diversa età media dei residenti nelle varie Regioni (più alta in Liguria e Friuli Venezia-Giulia), creando possibili conflitti.
L'accreditamento è una selezione degli erogatori di prestazioni/servizi del SSN attraverso criteri di qualità dell'assistenza (50 crediti annui per ogni medico). Vengono accreditati quegli enti o individui che accettano il pagamento secondo DRG ed aderiscono alla verifica della qualità.
• accreditamento autorizzativo : autorizzazione all'esercizio dell'attività sanitaria ai privati in possesso di requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi elencati nel DPR 14.1.1997 (ad es. laurea, criteri antisismici, di igiene, di sicurezza, ...), rilasciata dal sindaco attraverso le ASL.
• accreditamento istituzionale : conformità normativa a requisiti ulteriori di qualificazione (elencati nel PSN) per l'accesso al mercato ed all'esercizio delle attività sanitarie per conto del SSN, rilasciata dalla Giunta Regionale con l'aiuto di una apposita commissione. E' soggetto ad ispezione ed ordini esterni. Le camere di degenza devono avere una superficie di 4 m², devono esserci al massimo 4 posti per camera, e si deve avere almeno 1 servizio igienico ogni 4 posti letto. Inoltre almeno il 10% della degenza deve ospitare un solo posto letto (in genere sotto questa dizione si intendono quei posti all'interno della terapia intensiva o sub-intensiva). Altri requisiti necessari sono :
• locali per visita e medicazione
• locale per lavoro ed assistenza medica
• locale per medico
• locale per caposala
• locale per il deposito di attrezzature e materiale della pulizia
• locale per materiale sporco
• locale per attesa per i pazienti
• WC per i sanitari
Casi particolari
• pediatria :
• locale per i giochi e lo svago dei bambini
• locale per l'accompagnatore
• psichiatria : spazio per visite e colloqui
Esistono poi requisiti minimi impiantistici e tecnologici. In genere per quanto riguarda i requisiti di gestione ed organizzazione della degenza non ci sono grosse problematiche sia perchè le richieste non sono eccessive sia perchè solitamente la figura della caposala riesce nel suo ruolo. Al contrario è raro che i requisiti richiesti siano presenti. Una volta accreditata la struttura può richiedere l'aiuto di altre strutture od individui privati accreditati per il raggiungiento di obiettivi all'interno del PSR, oppure di singoli collaboratori esterni (accordi contrattuali).
• accreditamento all'eccellenza : scelta volontaria di strutture che svolgono attività clinica per garantire una qualità delle attività sanitarie in continuo miglioramento. E' rilasciato da figure professionali in collaborazione con enti scientifici. E' soggetto ad azione di consulenza. Il periodo di accreditamento vale per tutti i 3 anni del PSN, con verifiche da parte delle Regioni ogni 3 mesi : tuttavia dal 1997 al 2002 l'84% delle strutture non è ancora andato incontro ad alcuna verifica.
Quindi per avviare uno spazio di sanità servono le 3 "A" : autorizzazione, accreditamento ed accordi contrattuali.
Gli obiettivi dell'accreditamento sono :
• standardizzazione dell'ambiente di lavoro
• garantire alla direzione interna e agli utenti una buona organizzazione e sicurezza di strutture e attività
• garantire all'utilizzatore l'attenzione all'organizzazione nel suo complesso, alla sua soddisfazione ed al risultato finale dell'assistenza
Qualità (definizione ISO e art.10 della L.502/92) : globalità di caratteristiche di un prodotto o servizio che si prestano a soddisfare necessità implicite o dichiarate dell'utente. Secondo Ovretveit qualità significa venire incontro alle richieste al costo più basso :
• programma per il continuo sviluppo del personale e dell'organizzazione (qui la qualità coincide con l'accreditamento all'eccellenza)
• attenzione uguale alla specificazione e alla misurazione come ad atteggiamenti e relazioni
• costruire sulle buone pratiche
• aumentare la soddisfazione del cliente, diminuire i costi, aumentare la produttività
In caso di errore professionale in ambito di strutture accreditate ci sono gli estremi per avviare un procedimento penale e si ha inoltre un discredito sia a livello personale sia della struttura. Il piano sanitario regionale (PSR) gestisce il FSR : il governo della domanda è dei cittadini, e tutti pretendono le indagini più costose, non sempre più appropriate
• in Lombardia vengono accreditati alcuni ospedali ed enti erogatori di servizi (deregulation e devolution a privati). La regione riveste un ruolo di solo controllo. Nella sanità privata gli acquisti sono meno burocratizzati e le liste di attesa meno lunghe, ma c'è il rischio di inappropriatezza della cura (viene scelta la più remunerativa per la clinica, non la meno invasiva o rischiosa) e di offerta solo nelle aree più remunerative, sovraccaricando la sanità pubblica di domande per prestazioni poco remunerative. Sviluppo delle modalità di sostenzamento finanziario all'autosoddisfacimento :
• buono : da caregiver familiare (solidarietà/vicinato/associazione)
• voucher socio-sanitario : da caregiver professionali
L'offerta non è governata. Il deficit prodottosi nella sanità pubblica lombarda non potrà essere sanato da un'aumentata tassazione, bloccata dal decreto di programmazione economica e finanziaria (DPEF), e dal 2004 gli ospedali con bilanci in passivo non verranno più sostenuti e potranno dichiarare fallimento.
• in Toscana vengono accreditate alcune attività (ad es. pronto soccorso, chirurgia, ...). Il piano sanitario toscano 2002-2004 prevede :
• responsabilità collettiva
• libertà all'interno dell'attività programmata
• universalità
• accoglienza
• unicità
• centralità del territorio
• sostenibilità
• partecipazione
• medici di medicina generale (MMG) e pediatri di libera scelta (PLS)
• società della salute (SdS) : comuni, ASL, terzo settore (Misericordie, Pubblica Assistenza (PA), volontariato)
• devoluzione (federalismo) : accordo stato-regioni del 8.8.2001 distingue tra regolatore del sistema sociosanitario e proprietario della rete pubblica
• programmazione attraverso le aree vaste di Pisa, Firenze e Siena
Le ASL girano ...
• tariffe alle
• istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS)
• aziende ospedaliere (AO) / cliniche universitarie (secondo la L.229/99 ("decreto Bindi") sono tali gli ospedali associati a poli universitari, dotati di grande dipartimento di emergenza-urgenza (DEU) e/o almeno 3 scuole di altissima specializzazione, e di riferimento su base regionale/interregionale; ad esempio nella regione Toscana ve ne sono 4 : AO Santa Chiara di Pisa, AO Siena, AO Careggi di Firenze e AO Meyer di Firenze (sebbene quest'ultima non sia sede di Facoltà nè dotata di grande DEU, è centro di altissima specializzazione per malattie pediatriche))
• istituti privati di ricovero e cura convenzionati col SSN
• Istituti Zooprofilattici Sperimentali (II.ZZ.SS.)
• Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR)
• budget su tariffe ai presidi ospedalieri / ospedali classificati (ad esempio in Toscana l'ospedale di Cisanello a Pisa)
..., le quali erogano prestazioni per i consumatori (famiglie, stato ed imprese) :
• igiene
• medicina generale
• medicina specialistica
• ospedali
• farmaci
• altro (assistenza a portatori di handicap, anziani, ...)
Demografia : dal 1881 in Italia si effettua un censimento della popolazione ogni 10 anni, che fornisce dati su ...
• ammontare della popolazione presente e residente
• incremento medio annuo rispetto al censimento precedente
Negli ultimi anni la crescita della popolazione è dovuta agli immigrati perchè il numero dei cittadini italiani deceduti supera quello dei nati vivi.
• distribuzione per sesso
• percentuale di popolazione di ciascun sesso
• rapporto di mascolinità (maschi per femmina)
• distribuzione per età
• piramide delle età (in Italia l'invecchiamento della popolazione per l'aumentata speranza di vita e la diminuita fecondità sta trasformando la "piramide" in una "botte")
• età media =
• indice di vecchiaia
• indice di dipendenza = popolazione improduttiva (tra 0 e 14 anni e sopra i 65 anni) / popolazione potenzialmente produttiva (tra 14 e 65 anni)
• dimensioni dei centri di residenza
• luogo di nascita
• stato civile
• grado di istruzione
• attività professionale
• composizione del nucleo familiare
• grado di pendolarismo
• ...
Indicatori di efficienza e di qualità del SSN OMS, 1990 (inclusi nel Decreto del Ministero della Sanità 24/7/1995) :
• sopravvivenza
• speranza di vita alla nascita, per sesso
• piramide delle età
• curva di Lexis : numero delle morti per età. Negli ultimi anni è diminuita la mortalità infantile e si sono creati nuovi picchi attorno ai 20 anni (traumi incidenti), 40-50 anni (tumori) e 80 anni (speranza di vita media)
• mortalità generale = 9.9 morti all'anno per 1000 abitanti nel 1999 (a fronte di un tasso di natalità dil 9.3 nascite all'anno per 1000 abitanti, l'Italia ha un tasso di crescita di -0.6)
• infantile
• perinatale
• comparata in determinati gruppi di età per categorie socio-economiche ed occupazionali
• tassi specifici di mortalità per alcuni gruppi di cause (incidenti, suicidi, omicidi)
• modelli di vita
• alcool
• tabacco
• droghe in adolescenti e giovani adulti
• percentuale di gravidanze sotto i 15 anni di età
• iscritti ad associazioni sportive per età
• qualità della vita
• percentuale di invalidi in seguito a menomazioni permanenti
• incidenza di malattie da inquinamento dell'acqua
• percentuale di popolazione esposta a determinati livelli di inquinamento
• percentuale di bambini sotto livello alimentare, per età
• peso alla nascita
• assenteismo dal lavoro
• assenteismo dalla scuola
• tassi di criminalità
• socio-economici
• PNL procapite
• percentuale del PNL destinato al settore sanitario
• distribuzione del reddito
• percentuale di spesa sanitaria finanziata da
• amministrazione pubblica (centrale o locale)
• sicurezza sociale (assicurazioni obbligatorie)
• assicurazioni private
• paganti in proprio (128 mila miliardi di lire versati ala sanità pubblica; 78 mila miliardi di lire versati alla sanità privata)
• percentuale di popolazione a livello di povertà
• percentuale di popolazione attiva in cerca di lavoro
• progresso nel campo della medicina di primo intervento
• percentuale di popolazione del SSN passando attraverso medicina di primo intervento
• percentuale di primi contatti con specialisti
• numero di medici operanti esclusivamente nei servizi di primo intervento
• numero di personale non medico, distinto in categoria (infermieri, operatori sociali) operanti nella medicina di primo intervento
• percentuale di infermieri che lavorano esclusivamente in ospedale
• percentuale della spesa sanitaria assorbita dal prodotti medicinali di primo intervento
• disponibilità dei servizi
• accessibilità dei servizi
• tempo medio tra emergenze e intervento
• percentuale di popolazione con possibilità di accesso a centri di medicina di prima intervento, distinta in base alla distanza da questi, entro 15, 30 o 60 minuti
• intasamento dei servizi (numero di persone in lista di attesa)
• utilizzazione dei servizi
• durata media della degenza ospedaliera = (numero di giorni di degenza) / (numero di ricoveri(
• tassi di occupazione, per tipo di servizio = (numero di giorni di degenza) / (posti letto x 365) [decimale o %]
• indice di turnover = (numero di posti letto x 365 - numero di giorni di degenza) / (numero di ricoveri)
• percentuale di bambini vaccinati contro malattie specifiche (herd immunity)
• costo per unità di servizio
La qualità si misura dal prodotto e condiziona la soddisfazione dell'assistito, la credibilità e la stima, la reputazione e l'identità del SSN, il coinvolgimento, la soddisfazione e le performance dei professionisti, competizione tra organizzatori :
• qualità professionale : i medici sono tenuti ad aggiornarsi conseguendo i crediti dell'educazione continua in medicina (ECM)
• qualità percepita dal cliente
• qualità gestionale (direttore generale)
Decalogo :
• competenza
• affidabilità
• credibilità
• accesso
• sicurezza
• capacità di risposta
• aspetti tangibili
• comprensione utente
• cortesia
• comunicazione
Confronto tra aspettative del cliente e realtà :
• passaparola
• esigenze personali
• esperienze passate
• comunicazione esterna
Interrogativi della direzione aziendale :
• prestazioni/servizi
• relazioni
• coerenza
• erogazione
• spese/costi
Numero medio di posti letto per 1000 abitanti : 6
Costo dei ricoveri ospedalieri :
• 450 € al giorno in reparti di medicina
• 700 € al giorno in reparti di chirurgia
Finanziamento del Fondo Sanitario Nazionale (FSN) :
• 50% dalla manovra finanziaria
• 45% dalle detrazioni dalle buste-paga
• 5% dai ticket
Ripartizione dei finanziamenti :
• mantenimento aziende ospedaliere (AO) : 48%
• mantenimento aziende sanitarie locali (ASL) : 48%
• assistenza domiciliare integrata (ADI) : 2%
• opere di prevenzione : 2% (spesso lasciato inutilizzato o preso come "tappa-buchi")
• personale (48%)
• beni/servizi (22%)
• farmaceutica (11.5%)
• assistenza medico-generica (5-7%)
• specialistica convenzionata interna (1%)
• specialistica convenzionata esterna (1%)
• assistenza ospedaliera in convenzione (3.3%)
• altre prestazioni di assistenza sanitaria (6%)
• altri fattori
Un programma sanitario è costituito da un insieme di risorse riunite e messe in campo per fornire ad una data popolazione ...
Pianificazione : processo deterministico, continuo e dinamico di previsione di risorse e servizi richiesti per conseguire obiettivi determinati.
• piano (pianificazione strategica che richiede 5-10 annni) : identificazione dei problemi => definizione delle priorità => fissazione degli obiettivi => ordinare le attività in modo cronologico => identificare le tappe di ciascuna attività => identificare le attività indicando data di inizio e termine
• programma (pianificazione tattica che richiede 3-5 anni) : fissazione degli obiettivi specifici => determinazione delle azioni => previsione delle risorse necessarie
• gestione (pianificazione operativa che richiede 1 anno) : fissazione degli obiettivi operativi => attuazione del programma => valutazione
Evoluzione della definizione di bisogno sanitario : disturbo dello stato di salute come definita dall'OMS (teoria umanitaria di Donabedian, 1974) => interventi a ragionevole costo (Matthew, 1971) => carenza sanitaria determinaata scientificamente che richiede misure preventive e curative e, in ultima analisi, delle misure di controllo e di rimozione (OMS, 1980)
Bisogno sanitario .. :
• presente
• percepito
• espresso
• inespresso (ad es. problemi in ambito ginecologico/genitale maschile in pazienti anziani)
• offerta presente
• offerta assente
• non percepito => domanda inespressa (ad es. ipertensione arteriosa sistemica)
• offerta assente => non emerge
• offerta presente => inutilizzata
• assente
• spreco => domanda espressa
• offerta presente => intervento inutile
• offerta assente => induzione offerta
• domanda inespressa => offerta presente => spreco => induzione di domanda
Metodi di gestione e finanziamento influenzano risorse, organizzazione ed erogazione dei servizi richiesti dai bisogni sanitari.
La funzione di produzione : quantità di un tipo di risultato (Q) = f (forza lavoro (L) x K (capitale) x T (livello tecnologico))
• input : risorse = capitale + forza lavoro disponibili per attivitità produttive
• processi : tecniche di produzione e trasformazione per tradurre
• output : risultati
La formula è valida solo se c'è :
• efficienza : procedura che comporta il minimo di spesa, sprechi e sforzi, oppure producedura che permette di ottenere il massimo controvalore in cambio del denaro speso
• efficacia : misura la capacità di trasformare le risorse in risultati, cioè di raggiungere l'obiettivo prefissato
• efficienza (in economia sanitaria) : risorse indispensabili ad ottenere l'effetto voluto / risorse effettivamente impiegate
Economie :
• economie pianificate le scelte vengono fatte dal potere centrale. Vi sono numerosi problemi da affrontare : prezzo, organizzazione, gestione, equità.
• economie di mercato : confronto tra esigenze dei consumatori e dei produttori. Problemi : divergenza di interessi (visogno sanitario vs. necessità di guadagno)
• economie miste : stato interagisce col mercato nell'efficacia delle scelte, attraverso le tasse e le normative sul mercato.
Costo delle strutture sanitarie :
• costi diretti : risorse consumate nel fornire una prestazione e quelle utilizzate per combattere gli effetti negativi (ad es. infezione nosocomiale)
• costi indiretti : mancato guadagno dei soggetti sottoposti all'intervento, ad esempio per il tempo di eventuali attività, per l'assenza nei giorni lavorativi
• costo totale
• costo medio : costo totale / numero di unità di produzione
• costi fissi : necessari per avviare un'attività di produzione, indipendente dalla quantità di produzione
• costo variabile : direttamente proporzionale alla quantità di produzione
• costo di spesa corrente : per il mantenimento o per l'incremento dell'attività produttiva (ad es. costi di salario del personale, bollette, quote dei farmaci, ..)
• costo di capitalizzazione : relativi ad iniziative che abbiano una durata superiore all'anno (ad es. costruzione di un immobile)
• costo marginale : misura delle risorse associato ad un piccolo cambio incrementale di produzione (ad esempio introduzione di un altro vaccino nella scheda vaccinale)
Benefici ai pazienti :
• benefici diretti : costi inerenti diagnosi, cura e riabilitazione della malattia evitati in seuito al successo dell'intervento
• benefici indiretti : guardagni delle attività lavorative del soggetto trattato che potevano interrompersi in caso di malattia
I costi ed i benefici immateriali o intangibili sono gli effetti, non quantificabili direttamente in termini monetari, che i soggetti giudicano collegati all'intervento, per cui esistono le assicurazioni private.
Analisi :
• cost-effectiveness analysis (CEA) : confronto tra costi per interventi paragonabili / unità di effetto
• cost-benefit analysis (CBA) : confronto tra costi per interventi non paragonabili (ad es. screening o terapia precoce) / unità di effetto
• cost-utility analysis (CUA) : confronto tra costi / giorni di salute o anni di vita guadagnati
Assistenza domiciliare integrata (ADI) è destinata a :
• patologie inguaribili e/o in fase terminale (ad es. pazienti neoplastici)
• fasi acute di patologie croniche
• bambini con patologie gravi severe
• anziani
• dimissioni strutture sanitarie
• disabili gravi
Responsabili :
• delle attività : responsabile distrettuale dell'ADI
• dell'assistenza : MMG
Requisiti necessari :
• consenso di paziente e famiglia
• mantenimento di una continuità assistenziale
• valutazione multidimensionale dello stato funzionale del paziente
• predisposizione e realizzazione di un piano personale in cui siano definite tipologia, quantità e durata delle prestazioni
• erogazione di tipo assistenziale diversificate non necessariamente integrabili ma ugualmente necessarie e un'adeguata assistenza
• priorità e considerazione in ogni caso del rapporto costo/beneficio
Livelli di ADI :
• bassa intensità : estemporanea o di primo livello; solitamente pazienti non autosufficienti con patologie a decorso cronico, l'assistenza medica è periodica, quella infermieristica estemporanea e quella familiare-sociale quotidiana
• media intensità : pazienti multiproblematici (patologie croniche severe) che necessitano un'assistenza personalizzata, riformulata periodicamente; di conseguenza serve un'assistenza medica ed infermieristica più frequente, talora quotidiana
• alta intensità : pazienti critici (comi vigili, insufficienze respiratorie con ventilazione assistita, etc..) che richiedono cure intensive e coordinate, con assistenza plurisettimanale/quotidiana e disponbilità notturna/festiva e continuità delle assistenza specialistiche
Diritti del paziente terminale :
• ad essere informato se lo desidera
• a partecipare alla decisione che lo riguarda ed al rispetto della sua volontà
• al sollievo dal dolore e dalle sofferenze
• a interventi che prolunghino il morire
• ad esprimere emozioni
• all'aiuto psicologico ed al conforto spirituale, secondo le sue convinzioni o fede
• alla vicinanza della famiglia
• a non morire solo
• a morire in pace e dignità
• a cure ed assistenza nell'ambiente desiderato
• a non essere informato e a ricevere risposte veritiere
Per quei nuclei familiari che non possono fare ADI a pazienti in fase terminale, vi sono 2 possibilità :
• hospice
• ospedale di comunità
..., presso i quali i pazienti restano gestiti dal loro MMG.
L'anello debole dell'attuale catena è la necessità di ricorrere ai medici di guardia, che non garantiscono continuità nel rapporto medico-paziente. Un'alternativa è la realizzazione di unità di cure primarie, ognuna costituita da più MMG ed alcuni specialisti ospedalieri che si muovono sul territorio, eventualmente nell'ambito di una specialistica convenzionata interna.
• medicina di associazione
• medicina di gruppo
• medicina in rete
In tal modo la spesa dei singoli MMG rientra meglio nei budget assegnati, e si scoraggia l'abitudine psicologica di rivolgersi alle postazioni di PS. Pazienti con patologie severe vengono così lasciati sul territorio e le cartelle cliniche conservate al loro domicilio. E’ da ricordare anche che un MMG convenzionato con il SSN, con un massimale di circa 1500 pazienti, registra durante la giornata dalle 30 alle 50 prestazioni tra visite ambulatoriali, telefoniche, domiciliari ed altri atti medici.
Il MMG gestisce :
• prescrizione dei farmaci
• prescrizione di visite specialistiche
• prescrizione di ulteriori procedure diagnostiche
• prescrizione di ricovero
• rinvio a casa
Dovrebbe essere compito del MMG fissare una data per le indagini prescritte : quelle di screening possono essere posticipate, governando la necessità psicologica del paziente che vorrebbe eseguirla subito.
Il sistema collasserà laddove non si riuscirà a governare la domanda.
Vaccinazioni obbligatorie in Italia :
• per i neonati e l'età evolutiva
• anti-difterite : L. 6 giugno 1939 n° 891, L.7.3.1940, L. 27 aprile 1981 n° 166
• anti-tetano : 5.3.193 => DPR 7.9.1965 => L. 20 marzo 1968 n° 419 => 27.4.1981
• anti-poliomielite : L. 4 febbraio 1966 n° 51 => 25.3.1967 => 14.1.1972 => D.M. 7 aprile 1999
• anti-HBV : L. 27 maggio 1991 n° 165
• [anti-vaiolo : terminata con L.6.8.1981]
Le vaccinazioni antidifterica ed antitetanica possono essere somministrate utilizzando vaccino combinato antidifterico-tetanico (DT), vaccino combinato antidifterico-tetanico-pertossico (DTP) o una qualsiasi delle combinazioni vaccinali attualmente disponibili sul mercato: DTP-Hib-IPV; DTP-Hib-IPV-Epatite B. Il ciclo delle vaccinazioni inizia, secondo il calendario stabilito dalle leggi, al 3° mese di vita e prevede la somministrazione di 3 dosi dei vaccini DT o DTP, antipoliomielitico orale (OPV) ed antiepatite B, entro il compimento del 12° mese di vita, secondo il calendario recentemente modificato con il D.M. 7 aprile 1999 (vedi anche la circolare n. 5 del 7 aprile 1999) :
• 3° mese (8^ settimana) : DTP, IPV, HBV, [Hib (Hib sarebbe più utile alla 4°settimana, ma posticiparlo consente l'utilizzo di una preparazione esavalente commercializzata, riducendo la spesa sanitaria e migliorando la compliance; il vaccino eptavalente offerto in Puglia include anche anti-HAV)]
• 5° mese : DTP, IPV, HBV, [Hib]
• 11-13° mese : DTP, IPV, HBV, [Hib, MMR] (13° mese)
• 3° anno : IPV (ha rimpiazzato OPV)
• 5-6° anno : DTP, [MMR : booster poichè hanno drift verso l'età avanzata : poichè la prima dose è stata anticipata dal 15° al 12° mese, il booster viene anticipato dall' 11-18° anno al 5-6°anno)
• 11-12° anno : HBV
• 14-15° anno : [VZV], dTp

I riquadri verdi indicano gli ambiti temporali accettabili per la somministrazione dei vaccini
• DTP: vaccinazione antidifterico-tetanico-pertossica
• IPV: vaccino antipoliomielitico iniettabile - inattivato
• OPV: vaccino antipoliomielitico orale - vivente attenuato
• MPR: vaccinazione antimorbillo-parotite-rosolia
• Td: vaccino antidifterico-tetanico per adulti, contenente soltanto 2 Lf di anatossina difterica
• Hib: vaccinazione anti-Haemophilus influenzae b
* Nei bambini nati da madri positive per HBsAg, da somministrare entro 12-24 ore, contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche antiepatite B; il ciclo va completato da una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, da una 3^ dose dopo il compimento della ottava settimana e dalla 4^ dose in un periodo compreso tra l'11° ed il 12° mese di vita, in concomitanza con le altre vaccinazioni.
°° E' possibile la somministrazione simultanea, in un'unica seduta vaccinale, delle vaccinazioni antidifterico-tetanica-pertossica, antiepatite virale B, antipoliomielitica ed antimorbillo-parotite-rosolia, anticipando quest'ultima al 12° mese di vita. Qualora non sia stato possibile somministrare una dose di vaccino MPR entro i 24 mesi di vita , è necessario utilizzare ogni seduta vaccinale successiva per il recupero dei soggetti non vaccinati.
# L'offerta attiva della seconda dose di routine della vaccinazione antimorbillo-parotite-rosolia è epidemiologicamente importante soltanto dopo il raggiungimento di coperture vaccinali pari o superiori all'80% nella popolazione bersaglio (bambini di età inferiore a 24 mesi di vita).
I vaccini possono essere somministrati simultaneamente; numerosi studi hanno dimostrato che non esistono interferenze che possano compromettere l'efficacia della risposta immunitaria in caso di somministrazione contemporanea dei vaccini comunemente usati per l'immunizzazione dei bambini. Per ottenere un rinforzo a lungo termine dell’immunità conferita dal ciclo primario, si raccomanda che una dose di richiamo di vaccino DT o DTP venga effettuata in età pre-scolare (5-6 anni).
La vaccinazione contro la pertosse, contro il morbillo, la parotite, la rosolia e quella contro le forme invasive da Hib sono invece raccomandate; come già detto, la vaccinazione contro la pertosse può somministrata in associazione con il DT o con altri antigeni, usando vaccini combinati. Anche le vaccinazioni contro il morbillo, la parotite e la rosolia possono essere somministrate, oltre che in forma singola, con il vaccino combinato (MPR), entro il 24° mese di vita e, preferibilmente, al 12° - 15° mese (vedi circolare n. 12 del 13 luglio 1999 ).
La vaccinazione contro le infezioni invasive causate dallo pneumococco è raccomandata per i bambini, di età inferiore a 5 anni che presentino alcune condizioni che li espongono a maggior rischio (vedi circolare n. 11 del 19 novembre 2001).
• per gli adulti, alcune vaccinazioni sono obbligatorie per determinate categorie di persone e di lavoratori:
• la vaccinazione anti-tetanica è obbligatoria, oltre che per tutti gli sportivi affiliati al CONI, per i lavoratori agricoli, i metalmeccanici, gli operatori ecologici, gli stradini, i minatori e gli sterratori, etc., secondo l'elenco riportato nella Legge del 5 marzo 1963, n° 292; il DPR n. 464 del 7 novembre 2001 ha recentemente modificato la cadenza con cui effettuare i richiami periodici della vaccinazione, cadenza peraltro già da tempo suggerita con alcune circolari del Ministero della Salute, di cui l’ultima è la circolare n.16 dell’11 novembre 1996. Il tipo di trattamento in caso di ferite deve essere valutato caso per caso dal medico del Pronto Soccorso o dal medico curante, sulla base delle caratteristiche della ferita e dello stato vaccinale del soggetto; è particolarmente importante, quindi, che le vaccinazioni antitetaniche, ed i relativi richiami, vengano registrate su un apposito certificato di vaccinazione conservato con cura dai diretti interessati.
• Nel caso di soggetti adulti che non abbiano mai ricevuto vaccinazione antitetanica, e di ferite contaminate da materiale terroso (comprese le ferite lievi) il trattamento prevede la somministrazione di 250 UI di immunoglobuline antitetaniche umane (TIG) e, contemporaneamente, l'inizio del ciclo di vaccinazione antitetanica, con somministarzione della prima dose in sito diverso da quello utilizzato per le TIG, seguita, a distanza di 4 settimane e di 6-12 mesi, dalla seconda e terza dose rispettivamente.
• Se il soggetto risulta essere stato vaccinato regolarmente (ciclo primario di 3 dosi ed una o più dosi di richiamo), non è necessaria la somministrazione di immunoglobuline, bensì è sufficiente una dose di vaccino se il tempo trascorso dall'ultimo richiamo è compreso tra 6 e 10 anni; se il tempo trascorso è inferiore a 5 anni, non è necessario alcun trattamento oltre la detersione della ferita.
• La vaccinazione antitetanica è obbligatoria per tutti i nuovi nati a partire dalla fine degli anni '60; tutti i bambini e i ragazzi dovrebbero pertanto, a meno di particolari controindicazioni, essere stati vaccinati. Nel caso di bambini o di adulti che abbiano ricevuto una sola dose di vaccino, in caso di trauma o ferite è possibile completare il ciclo se il tempo trascorso dalla prima inoculazione non è superiore ad un anno; nel caso in cui il soggetto abbia ricevuto 2 dosi di vaccino, il ciclo può essere completato se il tempo trascorso dall'ultima dose è inferiore a 5 anni. In caso contrario, il ciclo vaccinale deve essere ripreso ex novo. Nei bambini non vaccinati le immunoglobuline antitetaniche debbono essere utilizzate in base al peso corporeo (7 UI per Kg, fino ad un massimo di 250 UI) (Circolare n° 52 del 9 agosto 1982).
• le vaccinazioni antimeningococcica, antitifica, antidifto-tetanica, antimorbillo-parotite-rosolia sono obbligatorie per tutte le reclute all'atto dell'arruolamento (vedi il Decreto del Ministro della Difesa del 19 febbraio 1997, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 96 del 26 aprile 1997).
• La vaccinazione vaccinazione antitifica era obbligatoria per gli addetti ai servizi di approvvigionamento idrico, ai servizi di raccolta e distribuzione del latte, ai servizi di lavanderia, pulizia e disinfezione degli ospedali, per le reclute, e per altri lavoratori, ma tale obbligo è cessato con l’abrogazione del D. C. G. 2 dicembre 1926 e dell’art. 38 del D.P.R. 26 marzo 1980 n° 327, ad opera rispettivamente dell’art. 32 della Legge 27 dicembre 1997, n. 449 e dell’art. 93 della Legge 27 dicembre 2000, n° 388; l’art. 93 della legge 388/2000, comunque, conferisce alle Regioni, in casi di riconosciuta necessità e sulla base della situazione epidemiologica locale, la possibilità di disporre l’esecuzione della vaccinazione antitifica in specifiche categorie professionali.
• La vaccinazione antitubercolare (BCG) era obbligatoria, secondo la legge 14 dicembre 1970 n° 1008, per il personale medico ed infermieristico, per le persone conviventi con soggetti affetti da tubercolosi, per i ragazzi di età di compresa tra 5 e 15 anni residenti in zone depresse ad elevata morbosità tubercolare (indice tubercolinico maggiore del 5% nei bambini di 6 anni), per le reclute all'atto dell'arruolamento ; il DPR n° 465 del 7 novembre 2001, emanato ai sensi dell’ art 93 della Legge 27 dicembre 2000, n. 388, ha stabilito che la vaccinazione antitubercolare è ora obbligatoria soltanto per il personale sanitario, gli studenti in medicina, gli allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti, oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici.
Oltre alle vaccinazioni obbligatorie, esistono anche vaccinazioni raccomandate per alcune categorie professionali considerate maggiormente a rischio per talune infezioni ovvero per alcune categorie di persone suscettibili di andare incontro a serie complicazioni in caso di infezione.
• La vaccinazione contro l'HBV è raccomandata, e offerta gratuitamente, agli operatori sanitari e al personale di assistenza degli ospedali e delle case di cura private, alle persone conviventi con portatori cronici del virus dell'epatite B, agli operatori di pubblica sicurezza, ai politrasfusi e agli emodializzati e a tutte le altre categorie indicate nel D.M. del 4 ottobre 1991; l’aggiornamento del protocollo per l’esecuzione della vaccinazione contro l’epatite virale B è stato effettuato con il D.M. 20 novembre 2000 , con relativa circolare esplicativa n. 19 del 30 novembre 2000.
• la vaccinazione contro l'influenza è raccomandata alle seguenti categorie di persone:
• soggetti in età infantile ed adulta affetti da:
• malattie croniche debilitanti a carico dell'apparato respiratorio, circolatorio, uropoietico
• malattie degli organi emopoietici
• diabete ed altre malattie dismetaboliche
• sindromi da malassorbimento intestinale
• fibrosi cistica
• altre malattie congenite o acquisite che comportino carente o alterata produzione di anticorpi
• patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici
• soggetti al di sopra di 65 anni di età
• soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo
• personale di assistenza o contatti familiari di soggetti ad alto rischio
• bambini reumatici (dai 2 anni in su) soggetti a ripetuti episodi di patologia disreattiva che richiede prolungata somministrazione di acido acetilsalicilico, a rischio di sindrome di Reye in caso di infezione influenzale.
La vaccinazione è controindicata per le persone con ipersensibilità alle proteine dell'uovo o ad altri componenti del vaccino, a meno di una attenta valutazione dei benefici in confronto ai possibili rischi, tenendo conto della possibilità di ricorrere alla chemioprofilassi con agenti antivirali (amantidina) in caso di effettiva necessità. La vaccinazione deve essere rinviata in caso di manifestazioni febbrili in atto. La campagna di vaccinazione anti-influenzale, sulla base delle indicazioni contenute nella Circolare sull'argomento emanata ogni anno dal Ministero della Salute, viene effettuata a cura dei Servizi di Prevenzione delle Aziende Sanitarie Locali.
• la vaccinazione contro le infezioni da pneumococco è consigliabile alle persone di età superiore a 65 anni o sofferenti di malattie croniche e debilitanti a carico dell'apparato cardiovascolare, broncopolmonare, renale, o con asplenia (mancanza della milza) funzionale o a seguito di intervento chirurgico.
• la vaccinazione antitifica, così come quella anti-HAV (dai 2 anni) e HBV, l'anti-poliomielitica, l'anti-tetanica, l'antimeningococcica, l'antirabbica e quella contro la febbre gialla possono essere indicate per i viaggiatori che si rechino all'estero in zone endemiche o comunque considerate a rischio, dopo avere effettuato una attenta valutazione della tipologia del viaggio e della destinazione dello stesso. La vaccinazione contro la febbre gialla o antiamarillica è raccomandata nel caso di viaggi in alcune zone del mondo in cui la malattia è endemica, ed è richiesta obbligatoriamente per l’ingresso in alcuni Paesi (vedi speciale febbre gialla).
Il regime d'obbligo, comunque, non costituisce necessariamente una classificazione di maggior pericolosità delle malattie per la cui prevenzione vengono effettuate, rispetto alla sola raccomandazione; piuttosto, l'obbligatorietà è stata determinata da particolari atteggiamenti culturali storicamente presenti al momento della loro introduzione. Non esiste una graduatoria di importanza che comporti il diverso regime di obbligatorietà o facoltatività delle vaccinazioni. Ragioni storiche ed epidemiologiche hanno condizionato la scelta dell'obbligatorietà per l'infanzia della vaccinazione antipoliomielitica e antidifterica-antitetanica (manifestazioni epidemiche, elevata incidenza, letalità, esiti invalidanti). Gli orientamenti attuali propendono per regimi basati sul consenso e sulla partecipazione della popolazione a programmi di prevenzione collettiva (Circolare n° 13 del 6 giugno 1995). E' comunque da tenere presente che anche nei Paesi in cui le vaccinazioni per l'infanzia sono facoltative, esistono dei metodi indiretti per assicurare le coperture vaccinali giudicate necessarie per il raggiungimento degli obiettivi fissati (eradicazione o eliminazione della malattia), come ad esempio la richiesta della certificazione di avvenuta vaccinazione per l'ammissione a scuola o a collettività infantili, quali asili nido, centri ricreativi, etc... Ciò è ben rappresentato dalla gratuità di tutte le vaccinazioni effettuate nell'interesse della salute pubblica e nell'obbligo della loro offerta attribuito ai Servizi territoriali, come previsto dalla Circolare n° 13 del 6 giugno 1995 e dalla definizione, ad opera del Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, di obiettivi per la prevenzione di alcune malattie infettive, esemplificabili nel raggiungimento in tutti i bambini di età inferiore a 24 mesi di coperture vaccinali non inferiori al 95% per difterite, tetano, poliomielite, epatite B, morbillo, parotite, pertosse, rosolia, infezioni invasive da Hib e nelle persone al di sopra dei 64 anni di coperture non inferiori al 75% per influenza. Sono gratuite, presso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale, le vaccinazioni obbligatorie e le vaccinazioni raccomandate con atti formali del Ministero della Salute (decreti ministeriali, circolari) e delle Regioni (ordinanze, deliberazioni delle Giunte regionali e Leggi Regionali). L'articolo 1, comma 16 bis della legge 23 dicembre 1994 n° 724 (legge finanziaria per il 1995) ha inoltre disposto che "...sono altresì esenti (da partecipazione alla spesa sanitaria, n.d.r.) le prestazioni diagnostiche e terapeutiche, comprese le vaccinazioni di comprovata efficacia...". Il Ministero della Salute ha di conseguenza emanato la Circolare n° 13 del 6 giugno 1995 affinché le Regioni diano concreta applicazione alle disposizioni della legge 724/1995, includendo le vaccinazioni facoltative contro morbillo, parotite, rosolia, influenza, Hib, nei rispettivi Piani Sanitari Regionali.
E' buona norma rimandare, a meno di un immediato rischio di contrarre la malattia bersaglio (situazioni epidemiche), le vaccinazioni in caso di malattie febbrili acute e in caso di gravidanza. Affezioni minori, quali raffreddori ed altre infezioni delle vie aeree superiori, non costituiscono controindicazioni, anche temporanee, alle vaccinazioni, così come non è necessario rimandare le vaccinazioni in caso di trattamenti con cortisonici per uso locale o per uso sistemico a basso dosaggio, e in caso di affezioni cutanee quali dermatosi, eczemi, infezioni cutanee localizzate. Al contrario, molti stati patologici sono erroneamente ritenuti delle controindicazioni, rappresentando invece delle indicazioni assolute ed immediate per alcuni vaccini. (Circolare n° 9 del 26 marzo 1991).
Non debbono essere vaccinati i soggetti che presentino alcune condizioni cliniche ritenute controindicazioni, assolute o temporanee, alle vaccinazioni. In generale, i vaccini a base di microrganismi viventi attenuati (es: antipoliomielitico orale, antimorbillo, antiparotite, antirosolia, antitubercolare), non debbono essere somministrati a persone con alterazione del sistema immunitario quali: immunodeficienza congenita o acquisita, leucemie, linfomi, o in terapia con immunosoppressori (corticosteroidi, antineoplastici, antirigetto). La vaccinazione dovrebbe essere evitata durante trattamenti radianti o con chemioterapici, sia a causa di possibili complicazioni nel caso di vaccini a base di microrganismi viventi attenuati, che per la risposta anticorpale insufficiente in caso di vaccini inattivati o di anatossine o vaccini a sub-unità. I pazienti vaccinati durante un trattamento immunodepressivo o nelle due settimane precedenti l'inizio della terapia, sono da considerare come non vaccinati. Non sono stati definiti con assoluta certezza l'esatto quantitativo di corticosteroidi assorbiti e la durata del trattamento in grado di alterare e sopprimere il sistema immunitario di un bambino altrimenti sano. Si ritiene che la terapia con corticosteroidi non controindichi, di solito, la somministrazione di vaccini viventi quando è a breve termine (meno di due settimane) ed a basso dosaggio, oppure a lungo termine con somministrazioni a giorni alterni ovvero se si tratta di terapia di mantenimento o di applicazioni topiche. La terapia steroidea per aerosol non controindica la somministrazione di vaccini. Gli effetti di immunosoppressione possono essere molto vari, ma si ritiene che dosaggi equivalenti a 2 mg/kg o un totale di 20 mg/die di prednisone sono sufficientemente immunosoppressivi. Il vaccino antipolio orale è controindicato anche per i soggetti in buona salute, ma conviventi di persone immunodepresse. La condizione di sieropositività per HIV (quindi non l'AIDS conclamato) non costituisce in sé una controindicazione alla somministrazione di vaccini, anche se a base di virus viventi attenuati; l'OMS raccomanda di effettuare il prima possibile la vaccinazione antimorbillosa ai bambini HIV positivi, in quanto il rischio della malattia da virus selvaggio è molto più grande di qualsiasi rischio associato alla somministrazione del vaccino. I vaccini uccisi o inattivati possono essere somministrati a pazienti immunocompromessi; in questi casi la risposta alla vaccinazione può essere non ottimale. Tutti i vaccini per l'influenza sono raccomandati anche per i soggetti immunocompromessi ai dosaggi e calendari abituali. Alcuni vaccini, tra cui l'anti Hib e l'antipneumococco, sono specificamente raccomandati per alcuni gruppi di pazienti immunocompressi, tra cui quelli con asplenia anatomica o funzionale. Il vaccino antidifterico-tetanico-pertosse è controindicato in caso di encefalopatia comparsa entro 7 giorni dalla somministrazione di una precedente dose. I vaccini allestiti su uova embrionate di pollo o di anatra (es: antinfluenzale, antimorbilloso o antimorbillo-parotite-rosolia, antirabbico PDEV) non debbono essere somministrati a persone con allergia alle proteine delle uova; anche l'ipersensibilità accertata nei confronti di antibiotici costituisce una controindicazione all'uso di vaccini che ne contengano anche minime quantità come conservanti. La vaccinazione è inoltre controindicata in caso di reazione anafilattica ad una precedente dose dello stesso vaccino (la Circolare n° 9 del 26 marzo 1991). La vaccinazione antiamarillica non deve essere somministrata ai bambini di età inferiore a 12 mesi. Quando un vaccino o un tossoide deve essere necessariamente somministrato ad una gestante, rinviarne la somministrazione fino al secondo o terzo trimestre è una ragionevole precauzione per ridurre ogni preoccupazione nei confronti dei possibili effetti negativi sul feto. Tutti i vaccini a virus viventi attenuati, se possibile, dovrebbero essere evitati e sostituiti con vaccini a virus uccisi.
Lo stato di gravidanza rappresenta una controindicazione assoluta alla somministrazione del vaccino antirosolia, per la possibilità (peraltro da alcuni considerata teorica) di sindrome da rosolia congenita; ugualmente controindicati sono il vaccino antimorbilloso ed antiparotite, che possono però essere somministrati ai bambini figli o conviventi-contatti di donne gravide, in quanto la dispersione virale da parte dei vaccinati è scarsa, intermittente ed incapace di provocare infezione nei contatti, a meno della coesistenza di uno stato di alterata immunocompetenza. Per una donna in età fertile che si vaccini contro la rosolia è raccomandato aspettare almeno tre mesi prima di avviare una gravidanza. Il vaccino antipolio orale può essere somministrato anche alle donne in gravidanza, con precauzioni, in caso di rischio imminente di infezione da virus selvaggio; è comunque preferibile utilizzare il IPV. Possono essere usati in gravidanza il vaccino antidifterico-tetanico e l'antinfluenzale. Lo stato di gravidanza non rappresenta una controindicazione alla somministrazione di immunoglobuline, che sono anzi indicate in alcune specifiche circostanze (es: contatti precoci con persone affette da rosolia)
Il Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione (già Direzione Generale Servizi Igiene Pubblica - Div. II) provvede a mantenere delle scorte di medicinali di uso non ricorrente e/o non reperibili in Italia per la prevenzione o la cura di malattie infettive, diffusive e parassitarie, per le quali siano imposte la vaccinazione obbligatoria o misure quarantenarie, nonché contro le epidemie. La richiesta motivata di tali prodotti può essere presentata (anche per telefax al numero 06/59944242 - 59944256), a seconda dei casi, dagli Assessorati Regionali alla Sanità, dalle Aziende USL o direttamente dai presidi ospedalieri. I farmaci non reperibili in Italia possono essere acquistati direttamente dalle ditte estere che li producono, previa richiesta di apposita autorizzazione a loro svincolo doganale, al Dipartimento della Prevenzione. Tali farmaci vengono impiegati sotto la diretta responsabilità del medico che ne ha fatto richiesta. I farmaci non registrati in Italia ma regolarmente autorizzati in Paesi esteri possono essere acquistati direttamente dalle Ditte estere che li producono, previa richiesta Ufficio di Sanità marittima, aerea, di confine e di dogana interna competente per territorio ed al corrispondente Ufficio doganale. Tali farmaci vengono impiegati sotto la diretta responsabilità del medico che ne ha fatto richiesta. Istruzioni dettagliate al riguardo sono contenute nel D.M. 11 febbraio 1997, pubblicato sulla G.U. n. 72 del 27 marzo 1997.
Si forniscono di seguito i calendari di vaccinazione usati nei Paesi appartenenti alle varie Regioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, utili agli operatori sanitari impegnati nei Servizi di vaccinazione delle ASL, che nella loro attività quotidiana possono trovarsi di fronte a bambini provenienti da Paesi stranieri :
• Regione Europea: WER, n° 31, vol. 70, pagg. 221-228, del 1995
• Regione Africana: WER, n° 12, vol. 71, pagg. 90-95, del 1996
• Regione delle Americhe: WER, n° 22, vol. 70, pagg. 153-157, del 1995
• Regione del Mediterraneo Orientale: WER, n° 23, vol. 71, pagg. 174-176, del 1996
• Regione del Pacifico Occidentale: WER, n° 18, vol. 71, pagg. 134-137, del 1996
• Regione del Sud-Est Asiatico: WER, n° 13, vol. 71, pagg. 100-102, del 1996
Tutela materno-infantile :
• la mortalità infantile è diminuita rapidamente grazie al debellamento delle malattie infettive. Dal 1970 al 1988 la mortalità infantile :
• malattie infettive : -96%
• sistema nervoso : -77.6%
• malattie dell'apparato respiratorio : -93.7% (soprattutto malattia a membrane ialine)
• malattie dell'apparato digerente : -76.8%
• malformazioni congenite : -31.7% (grazie ai miglioramenti della cardiochirurgia, anche in utero; tuttavia le leggi italiane vietano la diagnosi genetica preimpianto nelle tecniche di riproduzione assistita, pur consentendo l'interruzione volontaria di gravidanza (IVG))
• cause perinatali : -65.1%
• tutte le cause : -67.4%
Il rapporto tra mortalità infantile in Italia e Svezia è ... :
• 2.47 per i VLBW
• 2.14 per i LBW
• 1.76 per i MBW
• la mortalità perinatale resiste, soprattutto nel nostro Paese (che ha invece eccellenti sopravvivenze nella fascia di età 1-4 anni), soprattutto nella Regione Valle d'Aosta per la ostile conformazione del territorio (1 sola azienda ospedaliera ad Aosta !)
• la mortalità tra i 14 ed i 19 anni è maggiore al Nord Italia per incidenti stradali (il maggior reddito familiare consente di offrire ai figli mezzi di trasporto più precocemente) e tumori (bias da migrazione sanitaria ?)
In Lombardia (75,000 neonati all'anno) il 10% (7500 neonati all'anno) è affetto da patologia (4000 con patologia grave)
• 2500 sono affetti da difetti congeniti (strutturali nel 50% dei casi)
• 200 sono nati da madri HIV⁺
• 25 (1 ogni 3000) sono affetti da fibrosi cistica
• 9-25 (1 ogni 1000-3000) sono affetti da errori congeniti del metabolismo
Obiettivi :
• prevenzione del parto pretermine
• individuazione delle gravidanze a rischio
• trasferimento del feto a rischio in utero
• attivazione di punti nascita e servizi di terapia intensiva e subintensiva neonatale
• attivazione di un servizio di trasporto per emergenze neonatali
• flusso di informazioni per piccole aree
• verifica della qualità dell'attività assistenziale perinatale
Interventi per diminuire le patologie invalidanti :
• informazione e sensibilizzazione della popolazione
• prevenzione e diagnosis prenatale di malattie ereditarie e difetti congeniti
• consulenza genetica al singolo e alla coppia e, in particolare, alla procreazione in età avanzata
• valutazione neonatale e raccolta dei dati epidemiologici
• follow-up dei neonati a rischio
• sostegno psicopedagogico alle famiglie
• interventi di riabilitazione
• integrazione con le attività e risorse socio-assistenziali
Problemi pediatrici emergenti :
• incidenti (il 53.6% si verifica in ambiente domestico)
• maltrattamenti
• immigrazione (infezioni, vaccinazioni)
Le segnalazioni di reazioni avverse a farmaci devono essere inviate a :
• ASL (per i medici operanti sul territorio)
• direzione sanitaria della struttura ospedaliera (per i medici operanti in ospedale)
Malattie infettive :
• salmonellosi non tifoidee : 16,000 casi all'anno (soprattutto nel Nord Italia)
• tubercolosi : prevalenza dell'infezione : 12-13%; incidenza dell'infezione : 20 nuovi casi ogni 100.000 abitanti all'anno; prevalenza della malattia : 5÷6 casi ogni 100.000 abitanti, soprattutto riattivazioni negli anziani; mortalità : 0.5% dei pazienti con malattia
• malaria : 724 casi nel 1998 (1.3 ogni 100.000 abitanti)
• febbre tifoide : 646 casi nel 1998 (1.1 ogni 100.000 abitanti), di cui 561 nel Sud Italia (500 in Puglia), 600 mortali
• botulismo : 130 casi nel 2003
• tetano : 70-80 casi nel 2003, di cui 5-7 mortali
Malattie infettive notificabili all'ISS (vedi anche provvedimenti contumaciali) :
• classe I (malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perché soggette al Regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse) : colera, febbre gialla, febbre ricorrente epidemica; febbri emorragiche virali (febbre di Lassa, Marburg, Ebola); peste, poliomielite, tifo esantematico, botulismo, difterite, influenzacon isolamento virale; rabbia, tetano, trichinosi

Deve essere osservato il seguente flusso informativo:
• 1) segnalazione all'unità sanitaria locale, da parte del medico, per telefono o telegramma entro dodici ore dal sospetto di un caso di malattia;
• 2) segnalazione immediata dall'unità sanitaria locale alla regione e da questa al Ministero e all'Istituto superiore di sanità, per fonogramma telegramma, o telefax, in cui dovranno essere indicati almeno i seguenti dati: malattia sospettata; nome, cognome, data di nascita, sesso e residenza del paziente; eventuale luogo di ricovero; fondamenti del sospetto diagnostico; nome, cognome e recapito del medico segnalante;
• 3) segnalazione immediata da unità sanitaria locale a regione e da questa al Ministero e all'Istituto superiore di sanità via telefax o telegramma dei risultati dell'accertamento del caso (sia positivi che negativi);
• 4) segnalazione immediata del Ministero all'OMS dell'accertamento del caso, ove previsto;
• 5) compilazione del modello 15 per i casi accertati ed invio dello stesso da parte dell'unità sanitaria locale alla regione e al Ministero. Quest'ultimo provvederà alla trasmissione all'ISTAT. Presso ogni unità sanitaria locale deve essere sempre disponibile, nell'ambito del servizio di igiene pubblica, un medico appositamente incaricato di compilare il modello 15 e che dovrà recarsi, all'occorrenza, nel luogo in cui si trova il paziente per ottenere direttamente, senza intermediari, le notizie richieste nel modulo.
Il modello 15 e le istruzioni relative alla sua compilazione devono essere conformi al modello
• classe II (malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo) : blenorragia; brucellosi; diarree infettive non da salmonelle; epatite virale A; epatite virale B; epatite virale NANB; epatite virale non specificata; febbre tifoide; legionellosi; leishmaniosi cutanea; leishmaniosi viscerale; leptospirosi; listeriosi; meningite ed encefalite acuta virale; meningite meningococcica; morbillo; parotite; pertosse; rickettsiosi diversa da tifo esantematico; rosolia; salmonellosi non tifoidee; scarlattina; sifilide; tularemia; varicella

Deve essere osservato il seguente flusso informativo:
• 1) segnalazione all'unità sanitaria locale, da parte del medico, per le vie ordinarie entro 2 giorni dall'osservazione del caso;
• 2) per i casi rispondenti ai criteri definiti e riportati nelle istruzioni del modello 15, compilazione ed invio dello stesso modello individuale di notifica dall'unità sanitaria locale alla regione e da questa all'ISTAT ed al Ministero per le vie ordinarie. Alla regione devono essere inviate da parte dell'unità sanitaria locale, oltre i modelli individuali, anche i dati aggregati mensilmente, suddivisi per fasce di età e sesso (modello 16);
• 3) compilazione ed invio dei riepiloghi mensili suddivisi per provincia, fasce di età, sesso, da regione a Ministero, ISS, ISTAT per le vie ordinarie (mod. 16-bis). Il modello 15, le istruzioni per la compilazione e il modello 16-bis devono essere conformi ai modelli di seguito riprodotti.
• classe III (malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni) : AIDS, lebbra, malaria, micobatteriosi non tubercolare, tubercolosi. Sono già previsti flussi informativi particolari e differenziati. I flussi informativi, ove non sia disposto diversamente da provvedimenti particolari, devono avere in comune una parte della scheda di notifica che verrà inviata all'ISTAT (sezione A), analoga per tutte le malattie notificabili, con i dati anagrafici del soggetto e l'indicazione della malattia. La sezione B dei moduli sarà invece differenziata per raccogliere informazioni epidemiologiche pertinenti. Per le modalità di notifica dell'AIDS si fa riferimento alle circolari del Ministero della sanità 13 febbraio 1987, n. 5 (Gazzetta Ufficiale n. 48 del 27 febbraio 1987) e 13 febbraio 1988, n. 14, nelle quali vengono riportate indicazioni che limitano il flusso informativo dal medico direttamente alla regione e al Ministero (C.O.A., presso ISS). Per la tubercolosi e le micobatteriosi non turbercolari il modello 15. Alla regione devono essere inviati, da parte delle unità sanitarie locali, anche i dati aggregati mensilmente suddivisi per fasce di età e sesso. Un riepilogo mensile per provincia, fascia di età e sesso deve essere inviato dalla regione al Ministero, ISS e ISTAT per le vie ordinarie. Per la malaria e la lebbra la sezione A del modello 15 e le modalità di notifica devono essere analoghe a quelle indicate per la tubercolosi, mentre per quanto riguarda la scheda epidemiologica si fa riferimento rispettivamente alla circolare del 28 novembre 1989, n. 32, e alla lettera circolare in 507/G.4/3136 del 13 maggio 1983
• classe IV (malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dell'unità sanitaria locale solo quando si verificano focolai epidemici) : dermatofitosi (tigna); infezioni, tossinfezioni ed infestazioni di origine alimentare; pediculosi; scabbia.

Deve essere osservato il seguente flusso informativo:
• 1) dal medico all'unità sanitaria locale entro ventiquattro ore;
• 2) dall'unità sanitaria locale alla regione e da questa al Ministero, all'ISS, all'ISTAT tramite modello 15.
Il modello 15, i criteri e le istruzioni relative alla sua compilazione devono essere conformi al modello.
• classe V (malattie infettive e diffusive notificate all'azienda sanitaria locale e non comprese nelle classi precedenti, zoonosi indicate dal regolamento di polizia veterinaria di cui al DPR 8.2.1954, n. 320, e non precedentemente menzionato). Le unità sanitarie locali comunicheranno annualmente il riepilogo di tali malattie alla regione e questa al Ministero per le vie ordinarie. Ove tali malattie assumano le caratteristiche di focolaio epidemico, verranno segnalate con le modalità previste per la classe quarta.
Si precisa che il medico è tenuto ad effettuare la notifica indicando la malattia sospetta o accertata, gli elementi identificativi del paziente, gli accertamenti diagnostici eventualmente effettuati, la data di comparsa della malattia. I modelli in allegato devono essere invece compilati esclusivamente dai competenti servizi di igiene pubblica delle diverse unità sanitarie locali, attraverso la effettuazione delle inchieste epidemiologiche previste per legge. Per ciascuna delle classi prima, seconda e quarta, è stato predisposto uno specifico modello 15; per la classe terza i modelli 15 di segnalazione sono stati modificati in modo pertinente alla documentazione richiesta per ogni singola patologia inclusa; per la classe quinta è stato predisposto un modello 16 riepilogativo. Per tutti i casi notificati in unità sanitarie locali diverse da quella di residenza del paziente, questa dovrà trasmettere la notifica in tempi brevi all'unità sanitaria locale di residenza del malato, la quale dovrà eseguire le opportune inchieste epidemiologiche ed attuare i provvedimenti necessari. La compilazione del modello 15 va eseguita anche nei casi venuti a morte prima della notifica. In ogni regione dovrà essere previsto un modulo di segnalazione da parte del medico che diagnostica il caso, contenente i dati prima precisati di spettanza del medico stesso, rispondente a criteri di uniformità e semplicità, tali da garantire una corretta rilevazione dei dati. Il sistema informativo per le malattie infettive e diffusive, anche per quelle previste dai regolamenti locali di igiene, deve assicurare un flusso informativo integrato tra i vari servizi responsabili e specificamente interessati. Tale sistema sarà integrato con il sistema informativo nazionale
Acque per uso alimentare : DPR 236/1988
Medicina dei viaggiatori : viaggi in partenza dall'Italia nel 1997 :
• per l'Europa : 14.667.000
• per le Americhe : 1.477.000
• per l'Africa : 676.000
• per l'Estremo Oriente e isole dell'Oceano Pacifico : 514.000
• per il Medio Oriente : 487.000
• per l'Asia del Sud : 146.000
In Italia esistono 80 impianti che termodistruggono l'8% dei rifiuti solidi.
I letti batterici percolatori sono maggiormente indicati per liquami provenienti da centri medio-piccoli di tipo agricolo.
Ogni anno in Italia ci sono 300.000 feriti per incidenti stradali.

• Legge n. 61 del 21 gennaio 1994
• Agenzia Nazionale per la Protezione dell'Ambiente (ANPA)
• Agenzie Regionali per la Protezione Ambientale (ARPA)
• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale della Valle d'Aosta
• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale del Piemonte
• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale della Lombardia
• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale del Veneto (ARPAV)
• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale del Friuli Venezia Giulia
• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale dell'Emilia Romagna
• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale della Liguria
• Azienda Regionale per la Protezione Ambientale della Toscana (ARPAT)
• Sistema Informativo Regionale Ambientale (SIRA) della Toscana
• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale delle Marche
• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale dell'Umbria
• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale della Campania
• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale della Basilicata
• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale del Lazio
• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale della Sicilia
• Agenzia Provinciale per la Protezione dell'Ambiente (APPA)

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