Sommario :

Attività del medico legale  Principali professioni sanitarie  Argomenti di deontologia medica  obbligo di prestare assistenza potestà di curare consenso dell'avente diritto all'atto medico rifiuto al trattamento accertamenti sanitari obbligatori (ASO) trattamenti sanitari obbligatori (TSO) Responsabilità professionale medica  Medicina legale in materia penale  procedibilità dei reati reati minori depenalizzati qualifiche del medico agli effetti della legge penale nesso di causalità materiale elemento psicologico del reato imputabilità delitti contro la pubblica amministrazione obbligo di mantenere il segreto abbandono di pubblici uffici certificati e denunce obbligo di attestare il vero : delitti contro la fede pubblica obbligo di informare l'autorità giudiziaria rapporto referto medico delitti contro la pietà verso i defunti delitti contro l'incolumità pubblica delitti contro la famiglia delitti contro la vita e la incolumità individuale delitti contro la incolumità individuale percosse lesioni personali delitti sessuali

delitti contro la vita omicidio feticidio e infanticidio interruzione volontaria della gravidanza (IVG) procreazione medicalmente assistita omicidio del consenziente istigazione al suicidio morte conseguente ad altro delitto Medicina legale in materia civile  risarcimento del danno alla persona danno patrimoniale danno biologico danno morale Lesività medico-legale  Tossicologia forense  Tanatologia  Ematologia forense  Identificazione del vivente e del cadavere  Sperimentazione sull'uomo  Sperimentazione sugli animali  Trasfusioni di sangue  Eutanasia Principali disposizioni legislative in tema di trapianto di organo  Protezione sociale :  servizio sanitario nazionale (SSN) medicina assicurativa :  assicurazioni sociali obbligatorie  contro l'invalidità civile invalidità INPS contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali assicurazioni private assicurazioni sugli infortuni assicurazioni sulla vita Leggi italiane Codice di deontologia medica (CDM)

Centri medico-legali :

• istituti universitari di medicina legale
• servizio di medicina legale degli Ospedali
• servizio di medicina legale delle ASL
• collegio medico-legale del Ministero della Difesa
• ufficio medico-legale del Ministero della Sanità
• servizi medico-legali dell'INAIL
• servizi medico-legali dell'INPS
• servizio sanitario delle Ferrovie dello Stato
• uffici medico-legali dei Patronati

• esercizio libero professionale della medicina legale per il paziente vivente :
• valutazione del danno alla persona :
• legge penale (lesioni personali)
• legge civile (compensazione per il danno biologico, ovvero salute e patrimonio)
• assicurazioni
• invalidità civile
• psicopatologia forense : studio dei disturbi psichici in rapporto al diritto (imputabilità, sospensione/interdizione, inabilitazione)
• criminologia (fattori individuali e sociali della criminalità)
• per il sistema sanitario nazionale (SSN) :
• prestazioni medico-legali di base
• medico necroscopo
• verifica della reale morte in rianimazione prima dell'espianto degli organi
• doveri del medico :
• doveri etici : non codificati, puniti solo da sanzioni morali (censura morale). I principi dell'etica medica sono :
• autonomia decisionale del paziente
• bene facere, non nocere
• giustizia : valutare le conseguenze su terzi delle scelte fatte nel'interesse del paziente (ad es. informare partner(s) di pazienti HIV-1⁺)
• integrità morale : agire secondo scienza e coscienza
Comitato nazionale per la bioetica (CNB)
Sistema Informativo per la Bioetica In Linea (SIBIL), Istituto Superiore di Sanità
• doveri deontologici : la teoria dello studio dei doveri professionali e del compartamento per un dato lavoro, derivanti non più solo dalla consuetudine (deontologia sensu strictu), ma anche dai doveri legali (deontologia sensu latu) come codificati nel Codice di deontologia medica (CDM) della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), 1998. Le sanzioni disciplinari dell'Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (OMCeO) (Lucca, Pisa). D. P. R. 5 aprile 1950, n. 221 : Approvazione del regolamento per la esecuzione del decreto legislativo 13 settembre 1946, n. 233, sulla ricostituzione degli Ordini delle professioni sanitarie e per la disciplina dell'esercizio delle professioni stesse. Capo IV : Delle sanzioni disciplinari e del relativo procedimento
• 38. I sanitari che si rendano colpevoli di abusi o mancanze nell'esercizio della professione o, comunque, di fatti disdicevoli al decoro professionale, sono sottoposti a procedimento disciplinare da parte del Consiglio dell'Ordine o Collegio della provincia nel cui Albo sono iscritti. Il procedimento disciplinare è promosso d'ufficio [Presidente dell'OMCeO, Ministro della Sanità] o su richiesta del prefetto o del procuratore della Repubblica [Presidente della Repubblica].
• 39. Quando risultano fatti che possono formare oggetto di procedimento disciplinare, il presidente, verificatene sommariamente le circostanze, assume le opportune informazioni e, dopo aver inteso il sanitario, riferisce al Consiglio per le conseguenti deliberazioni. Il presidente fissa la data della seduta per il giudizio, nomina il relatore e provvede a notificare all'interessato:
• a) la menzione circostanziata degli addebiti;
• b) il termine non inferiore a giorni 20 e prorogabile su richiesta dell'interessato, entro il quale egli può prendere visione degli atti relativi al suo deferimento a giudizio disciplinare e produrre le proprie controdeduzioni scritte;
• c) l'indicazione del luogo, giorno ed ora del giudizio disciplinare;
• d) l'espresso avvertimento che, qualora non si presenti alla seduta del Consiglio, si procederà al giudizio in sua assenza.
Nel termine di cui alla lettera b) l'interessato può chiedere di essere sentito.
• 40. Le sanzioni disciplinari sono:
• 1) l'avvertimento, che consiste nel diffidare il colpevole a non ricadere nella mancanza commessa;
• 2) la censura, che è una dichiarazione di biasimo per la mancanza commessa;
• [dopo un verdetto di condanna giuridica:]
• 3) la sospensione dall'esercizio della professione per la durata da 1 a 6 mesi, salvo quanto è stabilito dal successivo art. 43;
• 4) la radiazione [temporanea] dall'Albo.
• 41. La radiazione è pronunciata contro l'iscritto che con la sua condotta abbia compromesso gravemente la sua reputazione e la dignità della classe sanitaria.
• 42. La condanna per uno dei reati previsti dal Codice penale negli artt. 446 (commercio clandestino o fraudolento di sostanze stupefacenti), 548 (istigazione all'aborto), 550 (atti abortivi su donna ritenuta incinta) e per ogni altro delitto non colposo, per il quale la legge commina la pena della reclusione non inferiore nel minimo a due anni o nel massimo a cinque anni, importa di diritto la radiazione dall'Albo. Importano parimenti la radiazione di diritto dall'Albo:
• a) l'interdizione dai pubblici uffici, perpetua o di durata superiore a 3 anni, e la interdizione dalla professione per una uguale durata;
• b) il ricovero in un manicomio giudiziario nei casi indicati nell'art. 222, secondo comma, del Codice penale;
• c) l'applicazione della misura di sicurezza preventiva preveduta dall'art. 215 del Codice penale, comma secondo, n. 1 (assegnazione ad una colonia agricola o ad una casa di lavoro).
La radiazione nei casi preveduti dal presente articolo, è dichiarata dal Consiglio.
• 43. Oltre i casi di sospensione dall'esercizio della professione preveduti dalla legge, importano di diritto tale sospensione:
• a) la emissione di un mandato o di un ordine di cattura;
• b) l'applicazione provvisoria di una pena accessoria o di una misura di sicurezza ordinata dal giudice, a norma degli artt. 140 e 206 del Codice penale;
• c) la interdizione dai pubblici uffici per una durata non superiore a tre anni;
• d) l'applicazione di una delle misure di sicurezza detentive prevedute dall'art. 215 del Codice penale, comma secondo, nn. 2 e 3 (ricovero in una casa di cura e di custodia o ricovero in manicomio giudiziario);
• e) l'applicazione di una delle misure di sicurezza non detentive prevedute nel citato art. 215 del Codice penale, comma terzo, nn. 1, 2, 3 e 4 (libertà vigilata - divieto di soggiorno in uno o più comuni o in una o più province - divieto di frequentare osterie e pubblici spacci di bevande alcoliche - espulsione dello straniero dallo Stato).
La sospensione è dichiarata dal Consiglio. Il Consiglio può pronunciare, sentito il professionista, la sospensione del sanitario ammonito dalla autorità di pubblica sicurezza o contro il quale sia stato emesso mandato od ordine di comparizione o di accompagnamento senza pregiudizio delle successive sanzioni. Nei casi preveduti nei precedenti commi la sospensione dura fino a quando abbia effetto la sentenza o il provvedimento da cui essa è stata determinata.
• 44. Fuori dei casi di radiazione, previsti dall'art. 42, il sanitario a carico del quale abbia avuto luogo procedimento penale è sottoposto a giudizio disciplinare per il medesimo fatto imputatogli, purché egli non sia stato prosciolto per la non sussistenza del fatto o per non averlo commesso. È altresì sottoposto a procedimento disciplinare, indipendentemente dalla sospensione di cui all'articolo precedente, il sanitario a carico del quale siano state applicate una misura di sicurezza o il confino di polizia o l'ammonizione.
• 45. Nel giorno fissato per il giudizio, il relatore espone i fatti addebitati e le circostanze emerse dall'istruttoria; quindi viene sentito, ove sia presente, l'incolpato. L'incolpato deve comparire personalmente. Non è ammessa l'assistenza di avvocati o di consulenti tecnici, salvo che, per questi ultimi, il Consiglio non ritenga necessario il loro intervento. Chiusa la trattazione orale ed allontanato l'incolpato, il Consiglio decide.
• 46. Le sedute del Consiglio non sono pubbliche. Per ogni seduta è redatto apposito verbale contenente:
• a) il giorno, mese ed anno;
• b) i nomi dei componenti il Consiglio intervenuti;
• c) i giudizi esaminati e le questioni trattate;
• d) i provvedimenti presi in ordine a ciascun procedimento.
I dispositivi delle decisioni sono riportati nel verbale.
• 47. La decisione deve, a pena di nullità, contenere la indicazione della data in cui è stata adottata, dei fatti addebitati e delle prove assunte, l'esposizione dei motivi, il dispositivo. È sottoscritta da tutti i membri del Consiglio, che vi hanno preso parte. La decisione è pubblicata mediante deposito dell'originale negli uffici di segreteria che provvede a notificarne copia all'interessato. Le disposizioni dei commi precedenti si osservano, in quanto applicabili, per i provvedimenti di radiazione dall'Albo o di sospensione dall'esercizio professionale, da adottarsi ai sensi dei precedenti artt. 42 e 43.
• 48. Quando il Consiglio ometta di iniziare il procedimento disciplinare su richiesta del prefetto o del procuratore della Repubblica ovvero nei procedimenti già iniziati trascuri di emettere le sue decisioni, provvede il prefetto, sentito il Consiglio provinciale di sanità, con la procedura stabilita per i sanitari condotti nell'art. 75, primo comma, del testo unico delle leggi sanitarie, approvato con regio decreto 27 luglio 1934, numero 1265. Il provvedimento del prefetto deve essere motivato a norma dell'art. 47. La disposizione dei precedenti commi si osserva anche, in quanto applicabile, per i provvedimenti di radiazione dall'Albo o di sospensione dall'esercizio professionale, nei casi preveduti negli artt. 42 e 43.
• 49. Dell'inizio e dell'esito di ogni giudizio disciplinare è data immediata comunicazione, a cura del presidente, al prefetto ed al procuratore della Repubblica territorialmente competenti per l'Albo cui è iscritto l'incolpato, nonché alle medesime autorità di altra circoscrizione che abbiano promosso il giudizio. I provvedimenti di sospensione dall'esercizio professionale e di radiazione, quando siano divenuti definitivi, sono comunicati a tutti gli Ordini o Collegi della categoria a cui appartiene il sanitario sospeso o radiato e alle autorità ed agli enti ai quali deve essere inviato l'Albo a norma dell'art. 2. I provvedimenti stessi, se inflitti a carico di sanitari comunali per quanto si riferisce all'esercizio della libera professione, non possono avere esecuzione prima che il prefetto della provincia, in cui i predetti sanitari prestano servizio, abbia provveduto ad assicurare l'assistenza sanitaria del Comune, anche in relazione al disposto dell'art. 57 del regio decreto 27 luglio 1934, numero 1265.
• 50. Il sanitario radiato dall'Albo può essere reiscritto, purché siano trascorsi cinque anni dal provvedimento di radiazione e, se questa derivò da condanna penale, sia intervenuta la riabilitazione. In ogni caso deve risultare che il radiato ha tenuto, dopo la radiazione, irreprensibile condotta. Sulla istanza di reiscrizione provvede il Consiglio con la osservanza delle disposizioni relative alle iscrizioni.
• 51. L'azione disciplinare si prescrive in 5 anni.
• 52. Nei procedimenti disciplinari dinanzi ai Comitati centrali delle Federazioni, ai sensi dell'art. 15, lett. g), del decreto legislativo 13 settembre 1946, n. 233, ed in quelli dinanzi alla Commissione centrale, ai sensi dell'art. 18, lettera b), dello stesso decreto, si osservano le precedenti disposizioni del presente capo. Nel primo caso al presidente ed al Consiglio dell'Ordine o Collegio s'intendono rispettivamente sostituiti il presidente ed il Comitato centrale della Federazione; nel secondo caso al presidente ed al Consiglio dell'Ordine o Collegio s'intendono rispettivamente sostituiti il presidente della Commissione centrale e la stessa Commissione. L'incolpato può essere sentito per rogatoria nelle fasi istruttorie del procedimento. Si osservano le disposizioni dei precedenti articoli per quanto riguarda le facoltà attribuite ai prefetti ed ai procuratori della Repubblica relativamente ai giudizi a carico dei sanitari iscritti nell'Albo e le comunicazioni da farsi alle medesime autorità.
Per quanto concerne le professioni sanitarie, il potere disciplinare è attribuito agli Ordini e Collegi dall'art. 3, lett. f) del DLCPS 13 settembre 1946, n. 233.
Iter :
• primo grado : comitato medico dell'Ordine
• secondo grado : Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie (CCEPS)
• terzo grado : Sezioni unite della Corte di Cassazione
Sebbene il CDM non abbia in Italia valore legale (a differenza della Francia), talvolta viene riconosciuta la colpa specifica di
Nel testo del nuovo codice è stato aggiunto un secondo comma riguardante la necessità della adeguatezza delle sanzioni disciplinari da irrogare alla gravità degli atti. A questo proposito deve sottolinearsi una innovazione della legge 175/92 discendente dall'entrata in vigore della recente normativa 26 febbraio 1999 n. 42 "Disposizioni in materia di professioni sanitarie" che ha modificato l'art.3 comma 1 e l'art.5 comma 4 della legge citata 175/92, che prevedevano l'irrogazione della sanzione e della sospensione da 2 a 6 mesi per coloro che svolgevano a titolo individuale o come responsabili di strutture sanitarie, pubblicità sanitaria nelle forme consentite senza autorizzazione del sindaco o della Regione. In questi casi le sanzioni irrogabili diventano quelle della censura o della sospensione dall'esercizio della professione sanitaria ai sensi dell'art.40 del DPR 5 aprile 1950, n.221. Occorre subito sottolineare che rimangono ferme, invece, le sanzioni previste dalla legge 175/92 in caso di pubblicità contenente indicazioni false o svolte attraverso strumenti non disciplinati della legge. Con queste modifiche la legge 26 febbraio 1999 n. 42, ha inteso superare la rigidità dell'irrogazione della sospensione da due a sei mesi che in precedenza doveva essere applicata al professionista che non era in regola con l'autorizzazione prevista dalla legge 175/92. In pratica l'Ordine riacquista in questo specifico settore la propria discrezionalità amministrativa per quanto concerne la valutazione della colpa disciplinare del professionista, potendo modulare la sanzione eventualmente da infliggere in un ambito che va dalla censura alla sospensione dall'esercizio professionale senza rigida predeterminazione della durata della sospensione stessa. Viene così ad essere superato un inconveniente spesso lamentato dai rappresentanti degli Ordini che si "vedevano costretti" ad irrogare sanzioni indubbiamente gravi anche per colpe disciplinari che, in alcuni casi, non sembravano essere tali da giustificarle.
• doveri legali : legge penale
• prevenzione dei conflitti tra paziente istituzioni sanitarie attraverso l'ufficio per le relazioni col pubblico (URP)
• prestazioni medico-legali specialistiche
• comitati etici
• consulenza su pazienti ricoverati dopo un crimine (violenza sessuale, minori)
• certificazioni obbligatorie
• verifiche per invalidità civile

• principali professioni sanitarie (attestate da laurea o laurea specialistica) :
• medico-chirurgo
• odontoiatra
• veterinario
• farmacista
• professioni sanitarie attestate da diploma universitario o laurea triennale, non più considerate "ausiliarie" dopo la L. n°42 del 26.2.1999
• infermiere
• ostetrico
• tecnico di neurofisiopatologia
• fisioterapista
• logopedista
• tecnico di laboratorio
• audiometrista
• audioprotesista
• ortottista
• igienista dentale
• podologo
• dietista
• ...
• arti ausiliarie delle professioni sanitarie :
• odontotecnico
• ottico

• obbligo di prestare assistenza (peculiare del medico e dell'avvocato di ufficio) è un dovere ...
• dovere etico ("buon samaritano") sanzionato dalla coscienza individuale o collettiva
• dovere deontologico (CDM 1998 : Capo II : Prestazioni d'urgenza) soggetto a sanzioni disciplinari
• dovere giuridico soggetto a sanzioni penali
• art. 593 c.p. : Omissione di soccorso : "Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli anni 10, o un'altra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente e di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso all'Autorità, è punito con la reclusione fino a 3 mesi o con la multa fino a € 300. Alla stessa pena soggiace chi, trovando [sentito, inciampato, avvertito, ma c'è divergenza di interpretazioni : la Cassazione Penale Sez V sostenne il 14.12.1977 che non è necessario imbattersi materialmente, ed il 31.1.1978 che lo è !] un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l'assistenza occorrente o di darne immediato avviso all'Autorità. Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale, la pena è aumentata; se ne deriva la morte, la pena è raddoppiata"
• art. 328 c.p. : Rifiuto di atti di ufficio. Omissione : "Il pubblico ufficiale (PU) o l'incaricato del pubblico servizio (IPS), che indebitamente rifiuta [l'obbligo della tutela dalla vita del paziente viene prima di eventuali violazioni agli accordi sindacali e/o mansionari] un atto dell'ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da 6 mesi a 2 anni. Fuori dei casi previsti dal primo comma, il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che entro 30 giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse non compie l'atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione fino ad 1 anno o con la multa fino a € 1000. Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta ed il termine di 30 giorni decorre dalla ricezione della richiesta stessa" [articolo cosi' sostituito dalla L. 26 aprile 1990, n. 86]
• L. n°135 del 22.5.1990, art.5, comma 1 : "gli operatori sanitari [inclusi i liberi professionisti] non possono rifiutare prestazioni assistenziali a pazienti HIV positivi"
• potestà di curare (non è un diritto)
• presupposti legali dell'esercizio professionale :
• maggiore età
• laurea
• esame di stato per abilitazione all'esercizio professionale
• iscrizione all'ordine
• registrazione del diploma di abilitazione presso Comune ed ASL
Art. 348 c.p. : Abusivo esercizio di una professione : "Chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale e' richiesta una speciale abilitazione dello Stato, e' punito con la reclusione fino a 6 mesi o con la multa da € 100 a 500"
Alcune attività vietate al medico :
• art. 120 Testo Unico delle Leggi Sanitarie (TULS) R.D. 27 luglio 1934 [divieto di farmacia]: "Il farmacista, autorizzato all'esercizio della succursale ai termini dell'art. 116, deve preporre alla effettiva sua direzione un farmacista diplomato o laureato, il quale è tenuto alla presenza ininterrotta nella succursale per tutto il periodo in cui questa è aperta, a norma del decreto di autorizzazione. La designazione del farmacista direttore deve essere notificata al prefetto dal titolare autorizzato, almeno 8 giorni prima dell'apertura della succursale. L'obbligo della notifica sussiste ugualmente per ogni successiva sostituzione del farmacista direttore."
• art. 170 TULS : "Il medico o il veterinario che ricevano, per sé o per altri, denaro o altra utilità ovvero ne accettino la promessa, allo scopo di agevolare, con prescrizioni mediche o in qualsiasi altro modo, la diffusione di specialità medicinali o di ogni altro prodotto a uso farmaceutico, sono puniti con l'arresto fino a un anno e con l'ammenda da € 200 a 500 [La misura dell'ammenda è stata così elevata dall'art. 113, primo comma, l. 24 novembre 1981, n. 689; Comma così modificato dall'art. 16, d.lg. 30 dicembre 1992, n. 541]. Se il fatto violi pure altre disposizioni di legge, si applicano le relative sanzioni secondo le norme sul concorso dei reati. La condanna importa la sospensione dall'esercizio della professione per un periodo di tempo pari alla durata della pena inflitta [Comma soppresso dall'art. 16, d.lg. 30 dicembre 1992, n. 541; Vedi, anche, l'art. 26, d.lg. 29 maggio 1991, n. 178]. Cfr art. 28 CDM : Comparaggio
• dicotomia : spartizione degli onorari tra vari medici nella cura di un singolo paziente (art. 52 CDM 1996 : Dicotomia - Divieto - "Ogni forma di dicotomia di compensi estranei alle prestazioni professionali, nei rapporti fra medici, strutture e istituzioni sanitarie, è vietata, con particolare riguardo a ogni forma di appalto o subappalto di clientela")
• prestanomismo
• art. 173 TULS : "È vietato il commercio, sotto qualsiasi forma, dei campioni medicinali. Il contravventore è punito con la sanzione amministrativa da € 50 a 200". Vedi, anche, l'art. 26, d.lg. 29 maggio 1991, n. 178.  La sanzione originaria dell'ammenda è stata depenalizzata dall'art. 32, l. 24 novembre 1981, n. 689. L'importo della sanzione è stato così elevato dall'art. 114, primo comma, della citata l. 24 novembre 1981, n. 689.
• divieto di commercio e fornitura apparecchiature
• art. 193 TULS : "Nessuno può aprire o mantenere in esercizio ambulatori, case o istituti di cura medico-chirurgica o di assistenza ostetrica, gabinetti di analisi per il pubblico a scopo di accertamento diagnostico, case o pensioni per gestanti, senza speciale autorizzazione del prefetto [ora, Sindaco], il quale la concede dopo aver sentito il parere del consiglio provinciale di sanità. L'autorizzazione predetta è concessa dopo che sia stata assicurata la osservanza delle prescrizioni stabilite nella legge di pubblica sicurezza per l'apertura dei locali ove si da alloggio per mercede. Il contravventore alla presente disposizione ed alle prescrizioni, che il prefetto ritenga di imporre nell'atto di autorizzazione, è punito con l'arresto fino a due mesi o con l'ammenda da € 500 a 1,0000 [La misura dell'ammenda è stata così elevata dall'art. 113, primo comma, l. 24 novembre 1981, n. 689]. Il prefetto, indipendentemente dal procedimento penale, ordina la chiusura degli ambulatori o case o istituti di cura medico-chirurgica o di assistenza ostetrica ovvero delle case o pensioni per gestanti aperte o esercitate senza l'autorizzazione indicata nel presente articolo. Il prefetto può, altresì, ordinare la chiusura di quelli fra i detti istituti nei quali fossero constatate violazioni delle prescrizioni contenute nell'atto di autorizzazione od altre irregolarità. In tale caso, la durata della chiusura non può essere superiore a tre mesi. Il provvedimento del prefetto è definitivo.
• divieto di uso non autorizzato di radiazioni ionizzanti :
• art.194 TULS : "Non possono essere aperti o posti in esercizio stabilimenti balneari, termali, di cure idropiniche, idroterapiche, tisiche di ogni specie, gabinetti medici e ambulatori in genere dove si applicano, anche saltuariamente, la radioterapia e la radiumterapia senza autorizzazione del prefetto, il quale la concede dopo aver sentito il parere del consiglio provinciale di sanità [Per l'autorizzazione all'apertura degli stabilimenti balneari, vedi, ora, l'art. 24, d.p.r. 10 giugno 1955, n. 854]. Chiunque pone in esercizio stabilimenti o gabinetti o ambulatori indicati nel primo comma senza l'autorizzazione del prefetto o contravviene alle prescrizioni imposte dal prefetto nell'atto di autorizzazione, è punito con la sanzione amministrativa da € 20 a 200 [La sanzione originaria dell'ammenda è stata depenalizzata dall'art. 32, l. 24 novembre 1981, n. 689. L'importo della sanzione è stato così elevato dall'art. 114, primo comma, della citata l. 689/1981]. Il prefetto, indipendentemente dal procedimento penale, ordina la chiusura degli stabilimenti, gabinetti o ambulatori suddetti, aperti o esercitati senza autorizzazione. Il provvedimento del prefetto è definitivo] [Vedi, ora, l'art. 43, l. 23 dicembre 1978, n. 833]
• art. 195 TULS : "Chiunque possiede apparecchi radiologici, usati anche a scopo diverso da quello terapeutico, deve farne denuncia al prefetto. Chiunque detiene sostanze radioattive comunque confezionate per cederle, a qualsiasi titolo, anche in temporaneo uso, a enti o privati, deve ottenere la preventiva autorizzazione del prefetto. Tale autorizzazione non è concessa se non sia stato ottemperato all'obbligo della taratura delle sostanze suddette, stabilito nella legge sulla ricerca e utilizzazione delle sostanze radioattive. Il contravventore alle disposizioni predette è punito con la sanzione amministrativa da € 20 a 100 [La sanzione originaria dell'ammenda è stata depenalizzata dall'art. 32, l. 24 novembre 1981, n. 689. L'importo della sanzione è stato così elevato dall'art. 114, primo comma, della citata l. 24 novembre 1981, n. 68; Vedi, ora, l'art. 43, l. 23 dicembre 1978, n. 833]
• fondamento giuridico della facoltà di curare :
• moralità del fine (modello ippocratico della beneficialità)
• consuetudine
• dovere professionale
• consenso informato dell'avente diritto all'atto medico :
• cenni storici
• Giuramento di Ippocrate : "beneficio"
• Mary Schloendorff vs. Society of NY Hospital (1914) : nel 1908, soffrendo di mal di stomaco, accettò un "esame sotto l'effetto dell'etere" per permettere di identificare una massa osservata. Mentre era sotto l'effetto dell'anestesia, il chirurgo rimosse un tumore fibroide trovato durante l'esame, ma ne risultò un'infezione, una gangrena e l'amputazione di alcune dita. Nella sentenza il giudice Juiz Benjamin Cardozo stabilì che il consenso andasse preteso solo da adulti e sani di mente
• fondamenti giuridici del consenso :
• art. 32 della Costituzione della Repubblica Italiana : "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività [possono nascere conflitti dove prevale un diritto], e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana". Il secondo comma nacque non per ottenere il consenso del paziente su altri trattamenti, ma per limitare i poteri esercitati dal Governo attraverso i prefetti (ad es. le vaccinazioni obbligatorie), richiedendo invece che leggi specifiche siano promulgate dal Parlamento.
• art. 1 Legge 180/78
• art. 33 della L. n°833 del 23.12.1978
• Convenzione di Oviedo sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina
• Carta Costituzionale (art.32)
• Codici Penale e Civile (art.5)
• Sentenza della Corte d’Assise di Firenze del 18.10.90 (Pres.Sechi, Est.Ognibene) : "Qualsiasi forma di trattamento medico-chirurgico richiede l'esplicito consenso del paziente (o del suo legale rappresentante), senza che possa avere rilevanza un consenso meramente presunto. Risponde quindi del reato di lesioni volontarie (o, in caso di conseguente morte del paziente, di quello di omicidio preterintenzionale), il chirurgo che, senza che ricorrano i presupposti dello stato di necessità di cui all'art.54 c.p., cambi il tipo di operazione e sottoponga il paziente ad un intervento più cruento di quello consentito ed inizialmente intrapreso"
• Sentenza della Corte di Cassazione del 21.04.92 : tende al momento a valutare come reato di natura dolosa quell’atto medico che comporti lesioni dell’integrità psicofisica del paziente che non abbia dato il suo libero ed informato consenso all’atto praticato (lesione personale volontaria); ovvero che cagioni direttamente o indirettamente la sua stessa morte (omicidio preterintenzionale).
• fondamenti deontologici del consenso : CDM 1998 :
• art. 2 : Potestà disciplinare - Sanzioni : dignità e libertà (il secondo termine introdotto solo dal 1995)
• Capo IV : Informazione e consenso
• consenziente : fino agli Anni '50 richiesto solo da chi sa. Oggigiorno viene richiesto al ..
• paziente : se maggiorenne e capace. La capacità di agire viene distinta in naturale e legale (considerato non imputabile sotto i 14 anni di età, da valutare caso per caso tra i 14 ed i 18 anni, e imputabile dopo 18 anni salvo prova contraria)
• legale rappresentante (genitori, tutore o giudice tutelare) in caso di ...
• minore : non può donare sangue nè essere oggetto di sperimentazioni cliniche per terapie che non siano destinate all'uso su minori
• in caso di divergenza di pareri tra gli esercenti la potestà in situazione di grave pericolo, prevale il volere del padre
• contrasto tra gli interessi degli esercenti la postestà e quelli del minore (es. trapianto di midollo osseo per un germano)
• gli esercenti la potestà non tutelano adeguatamente il diritto alla salute del minore
• contrasto tra la volontà del minore e quella degli esercenti la potestà (ad es. volontà di abortire da parte del minore)
• Convenzione di Oviedo sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina, capitolo IV, art. 5 : "Il parere del minore è preso in considerazione come fattore maggiormente determinante in rapporto all'età e al suo grado di maturità"
• maggiorenne
• interdizione
• inabilitazione
• incapacità naturale
• congiunti : il loro consenso non ha valore legale, ma solo morale
• nessun consenso :
• se il paziente non è in grado di prestarlo validamente e se sussiste lo stato di necessità (scriminante) (art. 54 c.p. : "Non e' punibile chi ha commesso il fatto [considerato delitto in condizioni ordinarie] per esservi stato costretto dalla necessita' di salvare se' od altri dal pericolo attuale di un danno grave [non solo pericolo di vita ma anche di danno grave alla salute] alla persona [non alle cose], pericolo da lui non volontariamente causato, ne' altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo [ad es. singola scialuppa su nave che sta naufragando, ultimo in cordata di scalatori, ..]. Questa disposizione non si applica a chi ha un particolare dovere giuridico di esporsi al pericolo. La disposizione della prima parte di questo articolo si applica anche se lo stato di necessita' e' determinato dall'altrui minaccia; ma, in tal caso, del fatto commesso dalla persona minacciata risponde chi l'ha costretta a commetterlo.") : senza il consenso e anche contro la volontà ? Lo stato di necessità non offre giustificazione adeguata e realistica dell'attività medico-chirurgica, nel suo incontestabile valore umano e sociale. Opera a prescindere dal consenso e nonostante il dissenso : la sua coerente applicazione porterebbe ad abominevoli conseguenze. Facoltizza, semplicemente, il soccorso di necessità, che invece costituisce - presenti i necessari requisiti - un dovere per il medico [Fernando Mantovani, 2000]
• trattamento sanitario obbligatorio (TSO) : contro la volontà ?
• dottrina del consenso presumibile :
• necessità e urgenza dell'intervento terapeutico
• fondata presunzione della volontà del paziente
Pro :
• conforme al principio personalistico : il consenso rimane il cardine primo del trattamento sanitario
• evita il ricorso all'stato di necessità (art. 54 c.p.)
• Convenzione di Oviedo sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina, Capitolo II (consenso), art. 8 (situazioni di urgenza) : "agire nel beneficio della persona interessata se consenso appropriato non può essere ottenuto"
• limiti del consenso : Art. 5 c.c. Atti di disposizione del proprio corpo : "Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità fisica [mutilazione di parti integre; dal 1910 il chirurgo russo di origine ebraica Serge Voronoff, dopo aver trattato gli eunuchi alla corte del Re di Egitto per 14 anni, aveva praticato a Parigi xenotrapianti testicolari ringiovanenti da scimpanzè nella tonaca vaginale di umani anziani, con effetti di breve durata; non include ablazioni di parti malate, ad es. appendicectomie], o quando siano altrimenti contrari alla legge, all'ordine pubblico o al buon costume (1418)."
• atti che esauriscono i loro effetti all'interno della sfera personale del soggetto agente
• sciopero della fame
• autosperimentazione
• atti con cui si consente a terzi di incidere sul proprio corpo
• trattamenti sanitari volontari (infibulazione; mentre la circoncisione è consentita perchè migliora l'igiene dei genitali maschili e non determina una riduzione della funzionalità organica)
• transessualismo (purchè non primario, L. del 1982)
• sterilizzazione (permanente e non reversibile; lecita e comunque eseguita quando benefici la salute dell'individuo)
• inseminazione artificiale
• interruzione volontaria di gravidanza (IVG)
• eutanasia
• atti con cui si pone il proprio corpo a disposizione di terzi
• donazione di rene (L. n. 458 del 26.6.1967) e fegato (L. 1997) sono state legittimate purchè gratuita, anche da donatori non consanguinei
• trasfusioni di sangue
• affitto dell'utero
• informazione :
• dal sanitario cui è richiesta la prestazione professionale (ruolo del medico di famiglia, di consulenza, specialisti, ed esercenti altre professioni sanitarie)
• concernente :
• diagnosi
• prognosi
• programma diagnostico-terapeutico
• enunciazione del programma tanto più esaustiva quanto più invasiva, eventualmente richiesta di assenso preventivo per variazione del programma in caso di emergenza intraoperatoria
• enunciazione dei benefici e dei rischi del programma preposto, di eventuali programmi alternativi e del non fare (ragionevolezza statistica vs. accanimento informativo). Speciale accuratezza nei casi di interventi medici elettivi : sfera estetica, sessualità, riproduzione (no malattie, solo miglioramenti !)
• requisiti del consenso
• personale al paziente avente diritto, se maggiorenne e capace, con tutela del segreto professionale (art. 622 c.p.) e della privacy (L. n. 675 del 1996). Ma : opportunità di informativa anche a terzi a rischio
• consapevole e completo in rapporto alla prestazione
• libero da indebite pressioni psicologiche
• attuale, revocabile in itinere (finchè non produce danno al paziente)
• richiesto : prospettarne la necessità al paziente
• manifesto :
• orale
• scritto laddove richiesto per legge : ad es. ...
• trasfusioni di sangue (L. n° 107 del 1990, art.3 ; DM 15.3.1991, art.19) : modulo criticabile in quanto di tipo ipotetico piuttosto che attuale
• anestesia : la Corte di Cassazione ha stabilito che devono esserci 2 differenti consensi, uno per l'operazione chirurgica ed uno per la procedura anestesiologica. Purtroppo le formulazioni sono sempre equivoche e discutibili; interessante in questo tipo di consenso l'aggiunta di complicazioni particolari dovuto alla patologia del singolo paziente, ed inoltre la presenza del consenso al cambiamento della tecnica anestesiologica in caso di necessità; in questo caso, al contrario di quello per la trasfusione, non manca l'attualità.
• chirurgia generale : "Io sottoscritto Dott... informo il/la paziente Sig/ra ... che, avendo fatto diagnosi di..... si rende urgente/necessario/utile il seguente intervento chirurgico ..... Questo intervento chirurgico a) consentirà ... b) sarà  effettuato con questa modalità ... c) comporterà i seguenti disagi, effetti collaterali, conseguenze.... d) può avere i seguenti rischi prevedibili .... Esistono alternative all'atto chirurgico ? Si/No. Le possibili alternative all'atto chirurgico sono le seguenti .... con i seguenti vantaggi/svantaggi .... Ulteriori necessarie osservazioni ... Io stesso Dott. ... rimango a disposizione per ulteriori chiarimenti. Firma del medico.... Data..... Dichiaro di aver compreso quanto il medico mi ha spiegato e acconsento all'intervento chirurgico nella consapevolezza che il medico si atterrà a quanto è stato oggetto dell'informazione e che mi informerà nel caso di modificazioni del programma terapeutico, a meno che non si trovi ad agire in stato di necessità. Firma del/la paziente ......"
• implicito (atti medici minimi, non pericolosi, conosciuti dal paziente; agevola le manovre ma di solito non raccomandabile perchè non lascia documentazione)
• modello
• paternalistico : lo incoraggio a consentire a ciò che ho scelto per lui
• informativo o contrattualistico : "consumer model", affinchè paziente decida ed eserciti il controllo sull'operato del professionista
• dichiarazione liberatoria : "Io sottoscritto dichiaro di accettare di sottopormi a tutte le indagini e a tutte le terapie che  i sanitari dell'ospedale riterranno necessario praticare e di non avere nulla da eccepire sui trattamenti a cui verrò sottoposto"
• consenso per placebo : "...non sappiamo perchè ma funzionano nel 20% (forse stimolano autoguarigione)..."
• l'idea di fondo è la parità di responsabilità e autonomia decisionale, ma tuttavia anche quella della medicina difensiva
Istruzioni Azienda Ospedaliera Pisana per l'acquisizione del consenso informato (3.2.2003) :
• 1. premessa : il consenso informato rappresenta la legittimazione di qualsiasi intervento medico sull'individuo, attraverso l'espressione della volontà pienamente libera ed informato del soggetto direttamente coinvolto. I pazienti, nell'espressione delle loro libertà fondamentali, devono essere posti nella condizione di dare o rifiutare liberamente il loro consenso ad ogni intervento che li riguarda. Il consenso informto può concretizzarsi in un documento scritto, che evidenzia l'informazione e la partecipazione del paziente al processo decisionale del rapporto medico-paziente
• 2. scopo : la presente istruzione aziendale intende impartire ai dirigenti medici direttive di livello aziendale in merito alle modalità di acquisizione del consenso informato del paziente all'effettuazione di procedure diagnostiche e di terapie.
• 3. campo di applicazione : la presente istruzione aziendale si applica in tutte le procedure diagnostiche, interventistiche, terapeutiche che richiedono l'acquisizione del consenso informato
• 4. responsabilità : l'obbligo dell'informazione è a carico del dirigente medico di struttura professionale che ha in carico il paziente. Egli deve fornire tutte le informazioni che ritiene necessarie e utili affinchè il paziente possa realmente scegliere con consapevolezza
• 5. modalità operative : il dirigente medico di struttura professionale è esentato dal richiedere il consenso informato :
• nelle situazioni di emergenza, ovvero quando il paziente versi in uno stato di urgente pericolo di vita e quindi il medico deve mettere in atto tutti gli atti possibili e non procrastinabili per superare quel pericolo
• nell'emergenza intraoperatoria, per la quale la Commissione Nazionale di Bioetica ha ribadito il dovere del chirurgo di intervenire secondo l'interesse del paziente escludendo la possibilità di rimandare l'intervento
• 5.1 i soggetti capaci di esprimere il consenso : sono in grado di esprimere consenso informato tutti quei soggetti che siano in condizioni psichiche tali da potere comprendere la situazione in cui si trovano e le informazioni che vengono loro fornite e che inoltre siano in grado di formarsi una volontà e di esprimerla. In altre parole, si tratta di soggetti in grado di intendere e di volere. Inoltre il consenso deve essere esplicito, personale, specifico e consapevole.
• 5.2 nel caso di minori, il medico dovrà acquisire il consenso :
• da entrambi i genitori in via prioritaria
• da uno solo dei genitori, qualora l'altro non possa esercitare la potestà per lontananza, incapacità o altro impedimento
• nel caso di genitori separati o divorziati, se i problemi di salute del minore sono di estrema rilevanza, è necessario acquisire la volontà dell'altro genitore
• nell'eventualità di contrasto tra i genitori in relazione alla scelta terapeutica, è necessario che essi investano dela questione il Tribunale per i Minorenni, chiedendo che siano presi i provvedimenti più idonei
• se il minorenne ha un tutore, il medico dovrà fare riferimento ad esso
• nel caso di genitori che rifiutino i trattamenti essenziali e vitali per i minori, il Medico deve informare il Tribunale per i minorenni affinchè prenda i provvedimenti più idonei alla salvaguardia della salute del minore.
• 5.3 nel caso di pazienti psichiatrici che non siano in grado di esprimere un consenso valido, si possono configurare diverse opzioni :
• pazienti dichiarati interdetti : il Tribunale nominerà un Tutore, a cui il medico deve far riferimento
• pazienti dichiarati inabilitati : il Tribunale nominerà un Curatore a cui il medico deve far riferimento
 (Responsabile : Dirigente Medico di U.O.)
• 5.4 forma del consenso : una corretta modalità di acquisizione del consenso informato deve assicurare
• una valida comunicazione tra medico e paziente
• il riconoscimento del diritto del paziente ad accettare o rifiutare le opzioni diagnostico-terapeutiche
• il diritto del medico ad avere la conferma, legalmente valida, che il paziente abbia compreso i potenziali rischi e benefici legati alle procedure alle quali verrà sottoposto
Il medico ha il dovere di fornire al paziente, tenendo conto del suo livello di cultura, di emotività e delle sue capacità di discernimento, la più serena ed idonea informazione sulla diagnosi, la prognosi, le prospettive terapeutiche e le verosimili conseguenze della terapia e della mancata terapia, nella consapevolezza dei limiti delle conoscenze mediche; ciò al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Il consenso informato deve essere documentato in forma scritta in tutti i casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche o terapeutiche o per le possibili conseguenze sull'integrità fisica, si rende opportuna una manifestazione inequivoca della volontà del paziente. La valutazione in tal senso è effettuata dal direttore della struttura di diagnosi e cura che, previa aperta discussione con i propri collaboratori medici, dispone la redazione di apposita modulistica da sottoporre al paziente. In merito il direttore della struttura di diagnosi e cura può richiedere pareri e consigli tecnici e medico-legali sia all'interno dell'Azienda (Direzione Sanitaria, Medicina Legale, Comitato Etico) sia all'esterno di essa (Ordine dei Medici, Società Scientifiche di riferimento). In ogni caso, è da ritenere opportuna la richiesta scritta di consenso :
• per gli interventi chirurgici
• per l'impianto di protesi e dispositivi fissi
• per il trapianto di organi e tessuti
• per le procedure di diagnostica invasiva
• per i trattamenti radioterapici e chemioterapici
• per le trasfusioni di sangue ed emoderivati, in ordine alle tecniche di anestesia prescelte ed i relativi rischi
• per salvaguardare i diritti di chi viene reclutato per la sperimentazione clinica di nuovi farmaci
• per le prestazioni di diagnosi, cura e riabilitazione rivolte ai pazienti con età minore
Le procedure diagnostiche e terapeutiche che possano comportare gravi rischi per l'incolumità del paziente devono essere intraprese, comunque, solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito un'opportuna documentazione del consenso. In presenza di esplicito rifiuto del paziente capace di intendere e di volere, il medico deve desistere da qualsiasi atto diagnostico e terapeutico, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà del paziente, fatti salvi i casi previsti dalle leggi vigenti in materia di trattamenti sanitario obbligatorio. Il paziente certifica di aver ricevuto la necessaria informazione ed esprime la sua scelta consapevole verso procedure diagnostiche e/o terapeutiche propostegli dal medico curante attraverso la firma di un modulo ad hoc che ciascuna Unità Operativa predispone. Il modulo, corredato di data e di firma del medico, viene inserito in cartella clinica, costituendone parte integrante. Ai sensi delle raccomandazioni emanate nel 1995 dalla Commissione Regionale di Bioetica della Regione Toscana, sono proposti in allegato alla presente I.A, a semplice titolo esemplificativo, delle tipologie di modulistica che i responsabili delle attività clinica potranno utilizzare come guida per la redazione della specifica modulistica di reparto.
• Dichiarazione di avere ricevuto informazioni per procedure diagnostiche e di avere espresso il consenso ad eseguirle : "Io sottoscritto .... dichiaro di avere ricevuto, nel corso di un colloquio personale con il medico ...., informazioni dettagliate circa le procedure diagnostiche necessarie a definire la natura della mia malattia. [Spazio per le osservazioni specifiche]. Dichiaro pertanto di consentire espressamente che venga eseguito sulla mia persona il seguente accertamento .... Data .... Firma del paziente .... Firma del medico che ha informato ...."
• Dichiarazione di consenso a procedure diagnostiche particolari : "Io sottoscritto .... dichiaro di avere ricevuto, nel corso di un colloquio personale con il medico ...., informazioni dettagliate circa le procedure diagnostiche necessarie a definire la natura della mia malattia. [Spazio per le osservazioni specifiche]. Dichiaro pertanto di consentire espressamente che venga eseguito sulla mia persona il seguente accertamento .... Consapevole, perchè adeguatamente informato, dei rischi che ciò può comportare. Data .... Firma del paziente .... Firma del medico che ha informato ...."
• Dichiarazione di avere ricevuto informazioni per procedure terapeutiche e di avere espresso il consenso ad eseguirle : "Io sottoscritto .... dichiaro di avere ricevuto, nel corso di un colloquio personale con il medico .... informazioni dettagliate circa il trattamento terapeutico suggerito come utile al mio caso. [Spazio per le osservazioni specifiche]. Dichiaro pertanto di consentire espressamente che venga eseguito sulla mia persona il seguente trattamento .... Data .... Firma del paziente .... Firma del medico che ha informato ...."
• Dichiarazione di consenso a procedure terapeutiche particolari : "Io sottoscritto .... dichiaro di avere ricevuto, nel corso di un colloquio personale con il medico .... informazioni dettagliate circa il trattamento terapeutico suggerito come utile al mio caso. [Spazio per le osservazioni specifiche]. Dichiaro pertanto di consentire espressamente che venga eseguito sulla mia persona il seguente trattamento ... Consapevole, perchè adeguatamente informato, dei rischi e dei benefici che esso può comportare, degli effetti collaterali che ne possono derivare in ordine alla funzionalità degli organi interessati e, quindi, alla qualità della vita, nonchè alle alternative possibili al trattamento da intraprendere .... Data .... Firma del paziente .... Firma del medico che ha informato ...."
• Dichiarazione di rifiuto di procedura diagnostica o terapeutica : "Data .. Io sottoscritto .... dichiaro di aver rifiutato la seguente procedura che mi era stata proposta nel corso di un colloquio personale con il medico ..... Sono stato chiramente informato delle finalità e delle modalità di esecuzione di quanto propostomi, nonchè dei rischi cui vado incontro non sottoponendomi alla procedura sopra indicata e sono consapevole di non poter attribuire alcuna responsabilità ai medici e al personale che lavora sotto la supervisione del dott./prof. ... [Spazio per le osservazioni specifiche]. Firma del paziente .... Firma di chi rifiuta per il paziente specificando a quale titolo ne è autorizzato ... Firma del medico che ha informato ...."
• 6. modalità di controllo : in merito all'acquisizione del consenso in forma scritta, sono previsti controlli a campione delle cartelle cliniche presso i reparti di degenza, finalizzati a verificare il rispetto della procedura. In occasione dell'ispezione della cartella clinica viene steso un verbale in duplice copia (una delle quali viene consegnata al Direttore della struttura) in cui sono elencate le non conformità rispetto alla procedura che siano state riscontrate e le eventuali raccomandazioni o prescrizioni. In merito all'acquisizione del consenso negli altri casi è previsto un monitoraggio per reparto dei reclami pervenuti all'U.O. Relazioni con l'Utenza, delle cause risarcitorie intentate all'Azienda, delle sanzioni disciplinari adottate dall'Ordine dei Medici nei confronti di Dirigenti Medici dell'Azienda. (Responsabile : Direttore Medico di Presidio Ospedaliero)
• 7. modalità di aggiornamento e frequenza temporale dello stesso : l'aggiornamento della procedura è consequenziale al mutamento delle norme nazionali, regionali o deontologico-professionali (Responsabile : Direttore Medico di Presidio Ospedaliero)
• 8. riferimenti normativi :
• costituzione della Repubblica Italiana, art.32 comma 3
• Legge 833 del 23.12.1978, art.1
• Legge n°135 del 1990 (lotta contro l'AIDS), articolo 5 (prevede il consenso espresso del paziente sottoposto ad analisi per accertamento dell'HIV, salvo il caso di accertamenti anonimi eseguiti nell'ambito di programmi di indagine epidemiologica)
• Decreto Ministero della Sanità 15 gennaio 1991, articolo 19 : attuativo della legge n°107 del 4 maggio 1990, abrogato e sostituito da Ministero della Sanità 26.1.2002 (prevede il consenso informato scritto del paziente alla trasfusione di sangue o emocomponenti e/o alla somministrazione di emoderivati)
• Decreto Ministero Sanità 27.4.1992, attuativo della Direttiva Europea n°91/507/Cee
• Documento della Commissione Nazionale di Bioetica del 20.6.1992
• Documento della Commissione Regionale di Bioetica Il consenso informato, edito dalla Regione Toscana, Firenze, 1995
• Codice Deontologico della Professione Medica (1998), articoli da 29 a 34
• rifiuto al trattamento

Tentativi :
• esame psichiatrico da parte di un esperto (il paziente deve non solo essere capace di intendere e di volere, ma anche sapere riconoscere i rischi derivanti dalle mancate cure)
• farlo convincere da persona a lui cara
• informare la procura della Repubblica : rischio di violenza privata
Esempi :
• rifiuto al trattamento in paziente con trauma cranico : dare istruzioni domiciliari al paziente ("se compaiono sintomi ...")
• rifiuto a trasfusioni di sangue necessarie in testimoni di Geova :
• minori (rifiuto dei genitori)
• trasfusione non urgente : ricorso dei parenti o del PM al Tribunale dei minorenni
• art. 330 c.c. (raramente applicato) : Decadenza dalla potestà sui figli : "Il giudice può pronunziare la decadenza della potestà quando il genitore viola o trascura i doveri ad essa inerenti o abusa dei relativi poteri con grave pregiudizio del figlio. In tale caso, per gravi motivi, il giudice può ordinare l'allontanamento del figlio dalla residenza familiare."
• art. 147 c.c. : Doveri verso i figli : "Il matrimonio impone ad ambedue i coniugi l'obbligo di mantenere, istruire ed educare la prole tenendo conto delle capacità, dell'inclinazione naturale e delle aspirazioni dei figli"
• art. 570 c.p. : Violazione degli obblighi di assistenza familiare : "Chiunque, abbandonando il domicilio domestico, o comunque serbando una condotta contraria all'ordine o alla morale delle famiglie, si sottrae agli obblighi di assistenza inerenti alla potesta' dei genitori, alla tutela legale, o alla qualita' di coniuge, e' punito con la reclusione fino a 1 anno o con la multa da € 100 a 1000. Le dette pene si applicano congiuntamente a chi:
• 1) malversa o dilapida i beni del figlio minore o del pupillo o del coniuge;
• 2) fa mancare i mezzi di sussistenza ai discendenti di eta' minore, ovvero inabili al lavoro, agli ascendenti o al coniuge, il quale non sia legalmente separato per sua colpa.
Il delitto e' punibile a querela della persona offesa salvo nei casi previsti dal numero 1 e, quando il reato e' commesso nei confronti dei minori, dal numero 2 del precedente comma [comma aggiunto dalla L. 24 novembre 1981, n. 689]. Le disposizioni di questo articolo non si applicano se il fatto e' preveduto come piu' grave reato da un'altra disposizione di legge."
• art. 333 c.c. : Condotta del genitore pregiudizievole ai figli : "Quando la condotta di uno o di entrambi i genitori non è tale da dare luogo alla pronuncia di decadenza prevista dall'art. 330, ma appare comunque pregiudizievole al figlio, il giudice, secondo le circostanze può adottare i provvedimenti convenienti e può anche disporre l'allontanamento di lui dalla residenza familiare. Tali provvedimenti sono revocabili in qualsiasi momento"
• trasfusione urgente : decisione del medico, che può appellarsi allo stato di necessità (art. 54 c.p.), vista la attualità e gravità del pericolo, la proporzionalità della cura e l'impraticabilità di soluzioni alternative (qualora sangue artificiale non sia prontamente reperibile)
• adulti :
• trasfusioni non urgenti :
• informare il paziente delle conseguenze del rifiuto
• accertare che le volontà siano liberamente espresse (ovvero che sia testimone di Geova convinto e non per compiacenza)
• registrare il rifiuto nella cartella clinica del paziente
• trasfusioni urgenti
• paziente incosciente :
• attualità del consenso
• volontà precedentemente espresse in relazione all'intervento (art. 9 e Convenzione di Oviedo) vanno prese in considerazione ma non sono rigidamente vincolanti. Dichiarazioni anticipate di trattamento (testamento ideologico o direttive anticipate) : vi è l'esortazione a fare una legge dal 18.12.2003. Ad ogni modo il medico deve dichiarare i motivi per cui non vi si attiene (astrattezza, ambiguità, ...)
• paziente cosciente :
• autonomia del paziente (art. 32 Costituzione della Repubblica Italiana, art. 33 della L. n°833 del 23.12.1978)
• dovere di prestare assistenza (artt. 54, 328 e 593 c.p.)
• indisponibilità del bene vita
• accertamenti sanitari obbligatori (ASO) : hanno lo scopo di dimostrare l'esistenza di requisiti di idoneità a determinate mansioni o attività
• nell'ambito del lavoro : visita di idoneità all'assunzione, visite periodiche di controllo
• nell'ambito dello sport : accertamenti di idoneità per attività agonistiche e non agonistiche, visite periodiche di controllo, accertamenti anti-doping
• in ambito militare : visita di leva per l'arruolamento e visite selettive per l'assegnazione ai corpi e alle specializzazioni
• accertamenti giudiziari :
• esame del DNA lecito su materiale non preso dal soggeto (ad es. sigarette, ...)
• L.n° 66 del 15.2.1996 : norme contro la violenza sessuale
• art.16 : 1. L'imputato [ma non l'indagato !] per i delitti di cui agli artt. : 609-bis, 609-ter, 609-quater e 609-octies del codice penale è sottoposto, con le forme della perizia, ad accertamenti per l'individuazione di patologie sessualmente trasmissibili, qualora le modalità del fatto possano prospettare un rischio di trasmissione delle patologie medesime
• accertamento della sieropositività HIV : L. n°135 del 5.6.1990 : Programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l'AIDS
• art.5 : Accertamento dell'infezione
• comma 3 : nessuno può essere sottoposto, senza il suo consenso, ad analisi tendenti ad accertare l'infezione da HIV, se non per motivi di necessità clinica nel suo interesse
• comma 4 : la comunicazione dei risultati dei test può essere data solo al paziente
• comma 5 : l'accertata infezione da HIV non può costituire motivo di discriminazione (scuola, attività sportive, accesso o mantenimento del posto di lavoro)
Eccezioni :
• sentenza Corte Costituzionale 23.5.1994 : i comma 3 e 5 dell'art.5 L. n°135 del 5.6.1990 sono illegittimi laddove non prevedono accertamenti sanitari della sieropositività HIV come condizione per l'espletamento di attività che comportino rischi per la salute di terzi [ma il rifiuto di sottoporvisi comporta solo l'esclusione da servizi che presentino rischi per terzi]
• trattamenti sanitari obbligatori (TSO)
• dottrina : un TSO può essere imposto solo per reali necessità di tutela della salute pubblica e della salute del soggetto passivo
• capitolo II della Convenzione di Oviedo (Consenso), art. 5 (Regola generale) : "Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato il consenso libero e informato..."
• fondamenti normativi :
• art. 33 della L. n°833 del 23.12.1978 (Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari ed obbligatori) : "Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. [...] Nei casi di cui alla presente legge ed in quelli espressamente previsti da leggi dello stato, possono essere disposti dall'Autorità Sanitaria accertamenti e Trattamenti Sanitari Obbligatori, secondo l'art. 32 della Costituzione della Repubblica Italiana. [...]". Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori : 1. "Sono disposti dal Sindaco [...] su proposta motivata di un medico"; 2. "sono attuati dai Presidi e Servizi Sanitari Pubblici territoriali e, ove necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate..."; 3. "Devono essere accompagnati da iniziative volte ad assicurare il consenso e la partecipazione di chi vi è obbligato...". Nel corso del TSO l'infermo ha diritto di comunicare con chiunque ritenga opportuno. Chiunque può rivolgersi al Sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato predisposto o prolungato il TSO.
• indicazioni :
• trattamenti relativi alle malattie infettive :
• isolamento
• contumacia : obbligo per un soggetto di permanere in un luogo specifico (ospedale o domicilio proprio) per un determinato periodo, osservando le prescrizioni igienico-sanitarie imposta dall'Autorità Sanitaria
• allontanamento temporaneo o sospensione da alcune attività lavorative (alimentaristi, insegnanti, infermieri e laboratoristi) o dalla frequenza scolastica con isolamento del malato per tutta la durata del periodo di effettiva contagiosità, la fine del quale viene stabilita attraverso una serie di accertamenti diagnostici
• isolamento nel domicilio del paziente : è possibile se fornito di una stanza adeguata, di un gabinetto con bagno, se disponibile assistenza infermieristica o da parte di un familiare sufficientemente istruito, evitando che il paziente venga in contatto con altre persone suscettibili
• isolamento ospedaliero : è fisico perchè il malato viene in contatto solo col personale di assistenza adeguatamente protetto, e funzionale in quanto, durante il periodo di contagiosità, l'organizzazione dei servizi in ospedale deve essere tale da impedire la dispersione del materiale contaminato o la propagazione di germi per qualsiasi via
• sorveglianza sanitaria : obbligo per il soggetto di sottoporsi, per un determinato tempo, ai controlli stabiliti dall'autorità sanitaria, con la prescritta periodicità, senza ulteriori limitazione della libertà personale.
• accertamenti diagnostici che l'autorità sanitaria ritenga di disporre (controllo della temperatura corporea, esami batterioscopici, coprocoltura ed altri esami colturali) per valutare l'opportunità di sospendere l'isolamento.
• trattamenti chemioantibiotici per l'ottenimento della bonifica
• pratiche per la disinfezione ed eventuale disinfestazione dell'ambiente dove il soggetto ha vissuto
• informazione/educazione sanitaria rivolti all'ambito familiare ed al personale preposto all'assistenza, al fine di interrompere la catena del contagio, con eventuali provvedimenti anche nei riguardi dei conviventi o di eventuali contatti (coloro che sono venuti a contatto con il malato in condizioni tali da presumere che possano essersi contagiati)
• vaccinazioni obbligatorie per tutti i minori in età prescolare e per alcune categorie di lavoratori (tetano, tifo, paratifo, TBC, ...)
• cura delle malattie veneree in fase contagiosa : L. n°873 del 25.7.1956 : blenorragia, ulcera venerea, sifilide, linfogranulomatosi inguinale
• art.6 : in caso di rifiuto della terapia, il medico provinciale (ASL), allo scopo di evitare la diffusione della malattia, può disporre il ricovero ospedaliero
• cura delle malattie mentali : il TSO è disposto dal Sindaco, su proposta motivata di un medico, e notificato al Giudice Tutelare. Ricovero in struttura pubblica, se necessitano cure urgenti, rifiutate dall'infermo e non dispensabili fuori dall'ospedale
• art. 34 della L. n°833 del 23.12.1978 : accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori per malattie mentali
• 1. Il TSO può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza solo se :
• 1.a : "esistano alterazioni psichiatriche tali da richiedere interventi terapeutici"
• 1.b : "gli stessi non vengano accettati dall'infermo"
• 1.c : "non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extraospedaliere"
• 2. Il provvedimentodi TSO in condizioni di degenza ospedaliera :
• 2.a è disposto dal Sindaco (art.33), su proposta motivata di un medico (art. 33) convalidata dal medico della ASL
• 2.b deve essere motivato in relazione a quanto previsto sopra (cfr. 1.a, 1.b, 1.c)
• 2.c deve essere attuato negli Ospedali generali, in specifici servizi psichiatrici
• art. 35 della L. n°833 del 23.12.1978 : Procedimento di attuazione del TSO in condizioni di degenza ospedaliera
• 1. Il medico esterno alla struttura ospedaliera formula la proposta di ricovero se ne ricorrono le condizioni (cfr. art.34 1.a, 1.b, 1.c)
• 2. Il medico della struttura pubblica (accettazione ospedale) convalida, se è il caso, la proposta e ne dà comunicazione al Sindaco
• 3. Il sindaco, entro 48 ore, dispone il TSO in condizione di degenza e ne informa il Giudice Tutelare
• 4. Il Giudice Tutelare, entro 48 ore, "assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede, con Decreto motivato a convalidare il procedimento..."
Unità operativa di psichiatria (U.O.P.) :
• servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC) : reparto ospedaliero per la diagnosi e il trattamento di quei disturbi mentali non curabili in modo adeguato pressi i presidi territoriali
• centro psico-sociale (CPS) : prende in carico il paziente psichiatrico, formula i programmi terapeutico riabilitativi e di risocializzazione, svolge attività ambulatoriale e domiciliare
• centro diurno (CD) / struttura intermedia non residenziale (SINR) : struttura semiresidenziale che consente ai pazienti di essere seguiti con maggiore continuità. Vi si svolgono attività manuali, culturali e ricreative
• centro residenziale di terapia e riabilitazione psichiatrica (CRT) : presidio organizzato secondo il modello della Comunità Terapeutica, finalizzato alla riabilitazione di soggetti, che, per particolari condizioni di patologia o di ambiente familiare, abbisognano di un periodo di trattamento in Comunità con assistenza continuativa nelle 24 ore. Vi si accede su proposta del CPS/SPDS
• comunità protette (CP) : strutture destinate a persone con disturbi psichici stabilizzati e perduranti che presentano riduzione del grado di autonomia e sono prive di adeguati supporti famigliari. Funzionano sul modello della piccola Comunità di tipo familiare ed hanno lo scopo di offrire assistenza socio - sanitaria agli ospiti in modo da sostenere e sviluppare i li velli residui di autonomia. Vi si accede su proposta del CPS/SPDS
• cure "obbligatorie" nei confronti di :
• assicurati INAIL (DPR n°1124 del 30.6.1965, art.87) affetti da postumi di infortunio o da malattia professionale
• assicurati INPS (RDL n°1827 del 4.10.1935, art.83) affetti da incolumità invalidanti
Il rifiuto senza giustificato motivo comporta la riduzione o la sospensione delle prestazioni economiche.

• responsabilità penale : la colpa (art. 43 c.p. : Elemento psicologico del reato) può causare al paziente a lesioni personali colpose (non perseguibili d'ufficio) o omicidio colposo (perseguibile d'ufficio). La rara ipotesi di lesioni personali dolose può trasformarsi in omicidio preterintenzionale (straordinario è l'omicidio doloso). L'onere della prova spetta comunque all'accusa. In base all'art. 40 c.p. : Rapporto di causalita', le condotte mediche che portano all'errore possono essere :
• omissive : poco definite, perchè
• i doveri sono poco definiti (vi sono solo scuole di pensiero)
• nessuno garantisce che la prassi da usare avrebbe garantito la sopravvivenza al 100%
• commissive : definite
• responsabilità civile :
• art. 1218 c.c. (responsabilità contrattuale) : Responsabilità del debitore : "Il debitore che non esegue esattamente (1307, 1453) la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno (2740), se non prova (1673, 1681, 1693, 1784, 1787, 1805-2, 1821) che l'inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile (1256; att. 160)". L'obbligazione è ...
• di risultato (l'onere della prova spetta al sanitario)
• laboratorio di analisi
• chirurgia estetica (tesi minoritaria visto il problema del consenso)
• protesi dentaria
• parte strumentale di analisi (radiografie, elettrocardiogrammi)
• di mezzi idonei a conseguire il risultato (l'onere della prova spetta al paziente)
• art. 2043 c.c. (responsabilità extracontrattuale) : Risarcimento per fatto illecito : Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno (Cod. Pen. 185). [neminem ledere]
• responsabilità per colpa del chirurgo libero professionista : in Italia, indubbiamente, i procedimenti penali contro il chirurgo libero professionista, promossi dai pazienti o dagli aventi diritto per lesioni personali o per omicidio, sono assai frequenti; ciò che si giustifica, tecnicamente, se non altro perché i danneggiati vengono informati del fatto che con l’eventuale riconoscimento della colpa del professionista acquisiscono il diritto al risarcimento dei danni derivati dall’illecito commesso. La responsabilità penale del chirurgo è, naturalmente, strettamente personale, come vuole il dettato costituzionale (art. 27), ed è sostenuta da due fondamentali elementi: uno oggettivo rappresentato dalla causalità e l’altro soggettivo rappresentato dalla colpa. Per quanto concerne quest’ultimo, in passato l’orientamento della giurisprudenza era unanimemente improntato a criteri di particolare comprensione, indulgenza e larghezza di vedute, per la qual cosa la colpa veniva riconosciuta solo nella palese violazione della diligenza e della prudenza proprie del professionista o nell’errore tecnico inescusabile.  La prevalente giurisprudenza degli ultimi anni è invece orientata nel senso che la colpa deve ammettersi comunque in caso di errore compiuto per negligenza, imprudenza, inosservanza di leggi e regolamenti, nonché per imperizia, sempre che, in quest’ultima evenienza, sia dimostrato che la prestazione professionale causativa del danno non aveva comportato la soluzione di problemi tecnici di particolare complessità.
• sentenza Cassazione Penale n.5224 del 13.12.1977, Sez.IV - Pres.Ridola, Rel.Lerro, Imp.Mongrovejo (dep. 9.5.78) : "[..] il prestatore d'opera intellettuale è tenuto ad osservare le comuni norme di diligenza, di prudenza e di perizia e a rispettare le disposizioni di legge che, in particolare, disciplinano l'esercizio della sua attività professionale, con la conseguenza che egli è chiamato a rispondere dell'evento lesivo per colpa generica nel caso di una condotta professionale violatrice dei principi innanzi enunciati. Nella ipotesi, invece, che la prestazione professionale implichi la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà si prevede un'attenuazione della normale responsabilità, nel senso che il professionista risponde soltanto per dolo o colpa grave."
Dunque, attualmente gli orientamenti giurisprudenziali, e dottrinali, sono decisamente improntati a maggiore severità nei confronti del medico che, per errore, cagiona un danno al paziente. Il chirurgo, infatti, viene di fatto riconosciuto non colpevole solo quando si dimostri la sua massima diligenza e prudenza e quando si comprovi che l’intervento compiuto aveva comportato la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà tali da giustificare l’errore stesso; nel rispetto del principio secondo il quale la difficoltà ed i rischi connaturati alla tecnica cui il chirurgo deve far ricorso impongono un particolare rigore nell’esecuzione dell’intervento e soprattutto rendono doverosa la massima prudenza e diligenza. Anche per quanto concerne la causalità materiale in materia penale, con riferimento alla colpa professionale, la prevalente giurisprudenza ha assunto orientamenti valutativi più severi rispetto al passato. Infatti, mentre sino a qualche anno fa la colpa non veniva ammessa se non era comprovato in termini di umana certezza il nesso di causa tra l’azione o l’omissione del professionista ed il danno al paziente, in questi ultimi anni si sono affermate correnti di pensiero secondo le quali “quando è in gioco la vita umana” è sufficiente dimostrare che una più corretta prestazione professionale avrebbe “probabilmente” garantito di evitare o contenere il danno al paziente. La responsabilità civile per colpa del chirurgo libero professionista può essere notoriamente contrattuale (per inadempimento di un’obbligazione) o extracontrattuale (per fatto umano diverso dall’inadempimento; come accade allorché il chirurgo presta assistenza ad un malato non in grado, per esempio per stato comatoso, di instaurare un rapporto contrattuale giuridicamente valido). La prima si prospetta quando tra il medico ed il paziente che a lui si rivolge per ottenere una prestazione professionale si instauri un vero e proprio contratto, l’obbligazione giuridica essendo per il medico non quella del risultato bensì dei mezzi usati per raggiungere il risultato. Per valutare se il medico abbia o meno adempiuto all’obbligazione dei mezzi si deve far riferimento ai contenuti degli artt.  1176 e 2236 del Codice Civile; così che nell’eventualità di danno per imperizia il medico risponde nei casi di colpa grave solo quando la prestazione richiesta aveva comportato la soluzione di problemi tecnici di particolare complessità ai sensi dell’art. 2236 del Codice Civile; mentre nell’eventualità di danno per imprudenza e negligenza il medico risponde anche per colpa lieve ai sensi dell’art. 1176 del Codice Civile. Degno di nota il fatto che l’onere della prova nella responsabilità contrattuale incombe sul medico, il quale dunque deve provare di aver correttamente effettuato la prestazione e che il danno si è verificato per cause a lui non imputabili, ovvero per la particolare difficoltà dell’intervento.  Per quanto attiene la responsabilità extracontrattuale, questa riconosce come fonte normativa l’art. 2043 del Codice Civile, in cui è sancito il principio del neminem laedere, e si concretizza tutte le volte in cui il paziente ricavi un danno ingiusto, essendo il suo rapporto con il medico che ha prestato l’assistenza non derivato da un contratto civilisticamente valido. Diversamente da quanto accade nell’ambito della responsabilità contrattuale, in questa materia è il paziente che deve provare non solo che vi fu una prestazione professionale fornita in assenza di contratto, ma anche che il medico la effettuò con negligenza o imprudenza, senza rispetto dell’arte, nulla rilevando peraltro la difficoltà tecnica dell’intervento e il grado della colpa. Gli elementi costitutivi della responsabilità extracontrattuale sono dunque l’azione o omissione del professionista, il danno ingiusto (danno patrimoniale ed extrapatrimoniale) e il rapporto di causalità tra azione o omissione ed il danno. Resta da dire che la giurisprudenza ha costantemente sostenuto che la responsabilità contrattuale e quella extracontrattuale possono coesistere, quando la prestazione del professionista causativa del danno al paziente derivi da una violazione di diritti specifici assoluti e dei doveri imposti dall’obbligazione contrattuale.  La possibilità di una coesistenza delle due forme di responsabilità è indubbiamente vantaggiosa per il paziente, libero di scegliere l’azione a lui più favorevole.
• sentenza Cassazione Penale n.4320 del 7.1.1983, Sez.IV, Pres.Ditrani, Rel.Suriano, Imp.Melis (dep.12.05.83) : "[...] il nesso di causalità tra la condotta imperita, negligente o imprudente del sanitario che non abbia disposto cautele ed accertamenti suscettibili di determinare un sollecito intervento chirurgico su di un infortunato, e l'evento mortale che ne è conseguito, sussiste sempre quando tale intervento, anche se non avrebbe salvato con certezza il ferito, aveva buone probabilità di raggiungere tale scopo. Infatti, al criterio della certezza degli effetti si può sostituire quello della probabilità di tali effetti [...] quando è in gioco la vita umana. Pertanto sono sufficienti anche solo poche probabilità di successo di un immediato e sollecito intervento chirurgico, sussistendo, in difetto, il nesso di causalità qualora un siffatto intervento non sia stato possibile a causa dell'incuria del sanitario che ha visitato il paziente [...]"
• responsabilità del chirurgo impiegato nell’ente pubblico : si è più volte e da più parti giustamente sottolineato che le prestazioni del chirurgo fornite per conto del SSN sono a tal punto condizionate da quelle di altri medici dipendenti dall’ente pubblico, o con esso convenzionati, e dall’organizzazione assistenziale dell’ente che la sua responsabilità si embrica necessariamente con quella degli altri operatori sanitari e si confonde con la stessa responsabilità dell’ente pubblico, nell’accezione più ampia del termine; divenendo così quanto mai articolato e complesso il problema della attribuzione della colpa del singolo chirurgo o dell’équipe.  Che la prestazione del chirurgo o dell’équipe debba essere valutata in funzione della sua stessa natura e delle caratteristiche generali dell’ambiente di cura (strutture, apparecchiature, organico medico ed infermieristico, organizzazione e finalità dell’unità operativa) è cosa ovvia; in merito, al più, deve ricordarsi la pretesa di un diretto rapporto tra qualità delle prestazioni e qualità dell’ambiente assistenziale, senza per questo necessariamente giungere a sostenere, come certa giurisprudenza, che quanto più l’ambiente in cui il chirurgo opera è tecnologicamente avanzato tanto più per il chirurgo l’obbligazione dei mezzi tende ad identificarsi in quella del risultato (esistono correnti di pensiero secondo le quali nell’ambito di strutture specializzate particolarmente qualificate l’insuccesso di prestazioni routinarie deve addebitarsi a titolo di colpa in via di presunzione al chirurgo o all’équipe; cosicché gli operatori sanitari in caso di esito sfavorevole di prestazioni non straordinarie avrebbero l’onere di comprovare, per non essere giudicati responsabili, che il mancato risultato è derivato dal concretizzarsi di eventi imprevisti e soprattutto imprevedibili). Ciò che maggiormente rileva è precisare che tra l’ente ed il medico così come tra l’ente ed il paziente può ammettersi un rapporto contrattuale, essendo invece extracontrattuale, sotto il profilo civilistico, il rapporto che si viene ad instaurare tra il medico dipendente ed il paziente che all’ente pubblico si rivolge per necessità. Ne deriva che:
• nell’esercizio dell’attività specialistica il chirurgo dovrà rispondere di suoi eventuali inadempimenti all’amministrazione dell’ente, che per effetto del rapporto contrattuale avrà altresì diritto al risarcimento dei possibili danni almeno materiali derivati dall’inadempienza contrattuale;
• il chirurgo risponderà verso il paziente per danno ingiusto qualora la violazione dei diritti soggettivi fonte del danno sia attribuibile a colpa grave; [...]
In verità, una recente Sentenza della Corte di Cassazione disconosce questo principio – aderente ai dettati dell’art. 28 del DPR 761/79 e degli artt. 22 e 23 del Testo Unico del 10 maggio 1957, n. 3 sulla responsabilità degli impiegati civili dello Stato – e sancisce la responsabilità del medico dipendente anche nella fattispecie di colpa lieve, seppur con le limitazioni previste dall’art. 2236 del Codice Civile, se l’addebito è mosso sotto il profilo dell’imperizia; "[...] l’ente, infine, risponderà al paziente per danni derivati da qualsiasi prestazione tecnica colposa, a prescindere dalla gravità della colpa.". Quanto ora detto esaurisce, dunque, il tema della responsabilità civile del medico chirurgo dipendente, ovviamente in questo particolare contesto divulgativo. Per ciò che attiene invece la responsabilità penale del chirurgo alle dipendenze dell’ente pubblico o di altro ente equiparato, valgono le nozioni sulla responsabilità del libero professionista. E si ritiene di poter affermare che, in materia penale, per i principi generali già ricordati, la responsabilità per colpa viene comunque riconosciuta, pur quando l’errore tecnico del chirurgo o dell’équipe sia stato documentatamente condizionato dalle disfunzioni organizzative dell’ente (fatto salvo il principio che ad impossibilia nemo tenetur).
• responsabilità dell’équipe (cooperazione colposa: artt. 110,113,118,119 c.p.) è un problema quanto mai articolato (responsabilità del primario chirurgo per l’operato dei medici e degli ausiliari, del chirurgo commissionario o committente di consulenze specialistiche, dell’équipe operatoria ecc.) è spesso affrontato e risolto secondo criteri non univoci.  In linea di massima può dirsi che mentre per alcune fonti normative (DPR 27 marzo 1969,n. 128:Ordinamento interno dei servizi ospedalieri) il primario è responsabile di tutte le attività effettuate nella sua unità operativa, anche se delegate, altre disposizioni di legge (DPR 20 dicembre 1979, n. 761: Stato giuridico del personale delle ASL, con successive modifiche ed integrazioni) sembrano garantire una massima autonomia al personale sanitario dei vari livelli, senza peraltro entrare nel merito delle attribuzioni delle singole responsabilità, attesa, come si è precisato in dottrina, la difficoltà per il legislatore di contemperare in forma ragionevole ed equa l’autonomia operativa dei medici con la responsabilità organizzativa del primario.
• sentenza Cassazione Penale n.9525 del 9.4.1984, Sez.IV, Pres.Lerro, Rel.Del Franco, Imp.Passarelli (dep.30.10.84) : "In una equipe medica che svolge un'operazione chirurgica l'anestesista è deputato a controllare lo stato di insensibilità del paziente all'azione chirurgica [...] mentre non ha nessuna competenza e, quindi, nessun incarico di porre o estrarre tamponi dalla cavità in cui si opera. Ne consegue che l'anestesista non risponde del fatto che venga dimenticato nell'addome del paziente una garza che dia luogo ad un processo infiammatorio endoperitoneale, con formazione di una sacca purulenta inglobante il corpo estraneo e producente lesioni personali gravi."
• sentenza Cassazione Penale n.7082 del 14.4.83, Sez.IV, Pres.Artenzo, Rel.Suriano, Imp.Prelong (dep. 27.7.83) : "Il posizionamento del paziente sul letto operatorio costituisce per l'infermiere professionale attività ausiliaria o di assistenza al medico, di talchè detta attività deve sempre essere svolta sotto il controllo del sanitario, e, più precisamente, dell'anestesista, il quale è presente in pre-sala e deve vigilare al regolare posizionamento del paziente nel momento stesso in cui questo avviene. Solo in sala operatoria il chirurgo deve verificare se il posizionamento corrisponde alle esigenze operatorie  effettuando un controllo che trova tuttavia il limite oggettivo nella già avvenuta copertura del paziente." (in base a tale principio la Cassazione esclude la responsabilità del chirurgo per una lesione del nervo ulnare da errato posizionamento sul letto operatorio, per un intervento di colecistectomia, di un paziente)
Certo è che, sempre in generale, mentre esistono rigidi (e non condivisibili) orientamenti giurisprudenziali che addebitano al capo-équipe l’obbligo di prevedere ed evitare i comportamenti colposi dei propri collaboratori, altri (più equamente aderenti alla complessità reale del problema dell’attività di gruppo) riconoscono la responsabilità del singolo operatore limitatamente alla violazione dei propri specifici compiti, fermo restando il fatto che è compito del capo-équipe quello di coordinare l’attività del gruppo e di attivarsi per il rispetto delle disposizioni a riguardo dettate. La teoria dell’affidamento è ancor oggi quella da preferirsi, pur se non da accettarsi come l’unica valida : "Ciascun partecipe del gruppo risponde esclusivamente della corretta esecuzione dei propri doveri di diligenza, di perizia e di attenzione inerenti i compiti specifici affidatigli, senza doversi curare di sorvegliare i comportamenti degli altri partecipi del gruppo, eccezion fatta per quei casi in qui un membro dell'equipe si accorga di circostanze fattuali concrete che facciano prefigurare contegni scorretti o inadeguati di altri". In sostanza, come si legge nella relazione sul progetto del codice penale vigente, resta ben fermo che l’elemento caratteristico comune a tutte le ipotesi di concorso sta nel legame che unisce le varie attività, ciascuna delle quali è fatta consapevolmente da qualcuno per contribuire all’efficacia dell’altra, condotta da altra persona;e proprio questo legame è indicato come cooperazione.
Per valutare il comportamento di un danno derivato da cooperazione assistenziale biomedica non si può prescindere dal verificare:
• i compiti di ogni singolo operatore quali imposti o dalle regole dell’arte o da disposizioni interne dei responsabili dei servizi (del capo-équipe operatoria, del responsabile dell’U.O., del responsabile del Dipartimento ecc.);
• il bagaglio tecnico-culturale e di esperienza del singolo operatore con riferimento ai compiti che ha accettato di assumere nel gruppo;
• il bagaglio tecnico-culturale e di esperienza clinica del capo-équipe operatoria;
• il bagaglio tecnico-culturale e di esperienza clinica e le conoscenze nel campo del management sanitario del responsabile dell’U.O, del responsabile del Dipartimento, ecc.
Inoltre si dovrà valutare se ed in che termini l’errore colposo del singolo sia stato condizionato in misura determinante da errori colposi compiuti precedentemente da altri operatori sanitari ovvero da inadempienze colpose delle direzioni tecniche sanitarie ed amministrative dell’ente o degli enti nell’ambito dei quali si è avuta la cooperazione assistenziale.
• indennizzo : tabellare, non commisurato
• risarcimento : congruo (generalmente di entità superiore all'indennizzo, tenendo conto anche di danni morali, biologico, patrimoniale, ... => caccia alla colpa !)
• Il danno senza errore (ad es. da vaccinazioni, trasfusioni di sangue, emoderivati, ..) è indenizzato dallo Stato (il rischio è corso anche a vantaggi della comunità, come nella vaccinazione) se sono occorse complicanze irreversibii a causa di vaccinazioni obbligatorie, ... (L. n°210 del 25.2.1992, modificata dal D.L. 23.10.1996, dalla L. n°238 del 25.7.1997 e dalla L.n°362 del 14.10.1999)
• Il danno iatrogeno causato dal medico senza colpa è invece incluso nelle polizze assicurative francesi
• criteriologia medico-legale :
• id quod plerumque accidit (Cassazione Civile, Sez. III, 16.11.1988) : "intervento operatorio sofferto non era di difficile esecuzione e che da esso è scaturito un risultato peggiorativo non può che presumere inafeguatezza o non diligente esecuzione della prestazione professionale, presunzione basata su una regola di comune esperienza nel settore chirurgico e, in definitiva, sul prinicipio dell'id quod plerumque accidit" (simile a quanto avviene nel Regno Unito)
• res ipsa loquit (USA), ad es.
• garza nell'adome del paziente
• obbligo dell'analisi del liquido seminale dopo legatura dei vasi deferenti
• danno al nervo ricorrente nella tiroidectomia
• grado della colpa :
• art. 1176 c.c. : Diligenza nell'adempimento : "Nell'adempiere l'obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia (703, 1001, 1228, 1587, 1710-2, 1768, 2148, 2167). Nell'adempimento delle obbligazioni inerenti all'esercizio di un'attività professionale la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell'attività esercitata (1838 e seguente, 2104-1, 2174-2, 2236)."
• art. 2236 c.c. : Responsabilità del prestatore d'opera : "Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà [in relazione alla qualifica del professionista, all'elezione o urgenza ed alla frequenza dell'intervento], il prestatore d'opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave (1176)"
• esempi di colpa :
• mancato consenso all'atto medico :
• dissenso espresso : il caso Massimo (RAR anzichè TAE) : lesioni personali volontarie => omicidio preterintenzionale. Non conta l'intento benefico. Corte di Cassazione Penale Sezione V, sentenza n°5639 del 13.5.1992
• tumore inatteso : asportazione cisti ovarica => isterectomia. No dissenso espresso. No intenzionalità => lesioni penali colpose => omicidio colposo. Chiedere consenso allargato per cautelarsi.
• sospetto celato al paziente : ernia ombelicale => duodenocefalopancreasectomia per tumore pancreatico. Omicidio preterintenzionale (art. 584 c.p.) => violenza privata e morte conseguente ad altro delitto (art. 586 e 610 c.p.). Assoluzione con formula piena : complicanze non dovute ad imperizia (Cassazione Sezione II Penale, 11.7.2002)
• spogliarellista insoddisfatta della mammaplastica (Cassazione Civile II 8.8.1985) : dovere di informazione diversificato in chirurgia estetica
Il medico è sempre legittimato ad effettuare trattamento terapeutico, anche in mancanza di esplicito consenso, purchè non ci sia espresso un libero e consapevole rifiuto. Il consenso all'atto medico, validamente prestato dall'avente diritto, libera il professionista dalla responsabilità per danno iatrogeno che non derivi da imperizia, imprudenza o negligenza.

Sistema dei fenomeni giuridici :

• fatti giuridici naturali (involontari) :
• fatti giuridici umani (volontari) :
• atti leciti :
• negozi giuridici
• provvedimenti
• atti illeciti :
• civili (torti)
• penali (reati)
• processuali
• amministrativi

• Consiglio Superiore della Magistratura (CSM), presieduto dal presidente della Repubblica, al quale spettano le assegnazioni, i trasferimenti, le promozioni e i provvedimenti disciplinari (che il Ministero della Giusitizia può solo disporre) riguardanti i magistrati. Attraverso quest'organo si è voluto garantire l'indipendenza dei giudici dal potere esecutivo in attuazione del principio della separazione dei poteri e del principio di legalità
• artt. 104-105 Costituzione
• magistratura inquirente
• pubblico ministero (PM) : pubblico accusatore e giudice (p.e. nell'istruzione sommaria), subordinato al Ministero della Giustizia
• magistratura giudicante
• competenza per valore
• giudice conciliatore (giudice unico)
• pretore (giudice unico)
• tribunale (3 votanti)
• competenza per grado
• pretore, giudice di II grado per le sentenze del giudice conciliatore
• tribunale, giudice di II grado per le sentenze del pretore
• Corte d'Appello, giudice di II grado per le sentenze del tribunale (5 votanti)
• Corte Suprema di Cassazione, giudice di II e ultimo grado per ogni sentenza già giudicata in I e II grado, ma competente solo in materia di diritto, ossia in ordine all'applicazione della legge al fatto già accertato in I e II grado (7 votanti; 15 a sezioni riunite)
• competenza per territorio
• il giudice conciliatore ha sede in ogni comune
• il pretore in ogni capoluogo di mandamento
• il Tribunale in ogni capoluogo determinato in apposita tabella
• la Corte d'Appello nei capoluoghi dei distretti stabiliti dalla stessa tabella
• la Corte di Cassazione è unica per tutto il territorio nazionale e ha sede in Roma
• Tribunale per i minorenni, istituito in ogni sede di Corte d'Appello, è competente a giudicare i reati dei minori di anni 18
• Corte d'Assise (e la Corte d'Assise d'Appello) giudica solo in materia penale per alcuni reati di particolare rilievo sociale; essa è costituita da 2 soli giudici ordinari e dai giudici popolari, che sono privati cittadini in possesso dei requisiti stabiliti dalla legge

• art. 5 c.p. : Ignoranza della legge penale : "Nessuno puo' invocare a propria scusa l'ignoranza della legge penale". La Corte costituzionale, sentenza 24 marzo 1988, n. 364, ha dichiarato l'illegittimita' di questo articolo nella parte in cui non esclude dall'inescusabilita' dell'ignoranza della legge penale l'ignoranza inevitabile.
• gradi di giudizio : I° => II° (appello) => III° (Cassazione)
• perito : nominato dal giudice per le indagini preliminari (GIP) o durante un processo dal Collegio giudicante
• consulente tecnico di parte
• Qualifiche del medico agli effetti della legge penale :
• pubblico ufficiale (PU) con poteri amministrativi o certificativi (art.357 c.p. : "Agli effetti della legge penale, sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria [ad es. medico perito chiamato da giudici o polizia] o amministrativa [ad es. medico dipendente della pubblica amministrazione (PA), medico di medicina generale (MMG) convenzionato col SSN]. Agli stessi effetti e' pubblica la funzione amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi e caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volonta' della pubblica amministrazione o dal suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi". Articolo cosi' sostituito dalla L. 26 aprile 1990, n. 86 e successivamente modificato dall'art. 4, L. 7 febbraio 1992, n. 181)
• incaricato di un pubblico servizio (IPS) (art. 358 c.p. : "Agli effetti della legge penale, sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi un'attivita' disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di questa ultima, e con esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione di opera meramente materiale". Articolo cosi' sostituito dalla L. 26 aprile 1990, n. 86)
• esercente un servizio di pubblica necessità (spn) (ESPN) (art.359 c.p. : "Agli effetti della legge penale, sono persone che esercitano un servizio di pubblica necessita':
• 1) i privati che esercitano professioni forensi o sanitarie [esercente una professione sanitaria (EPS)], o altre professioni il cui esercizio sia per legge vietato senza una speciale abilitazione dello Stato, quando dell'opera di essi il pubblico sia per legge obbligato a valersi;
• 2) i privati che, non esercitando una pubblica funzione, né prestando un pubblico servizio, adempiono un servizio dichiarato di pubblica necessità mediante un atto della pubblica Amministrazione")
A seguito della L. n.86 del 26.4.1990, PU e IPS hanno obblighi equiparati. La giurisprudenza tende a ritenere il medico semplice PU.

		pena		termini di prescrizione
		pecuniaria	detentiva
reato : fatto illecito penale commissivo o omissivo (art. 39 c.p.). Art. 42 c.p., comma I : "Nessuno puo' essere punito per una azione od omissione preveduta dalla legge come reato, se non l'ha commessa con coscienza e volonta'"	delitto (maggiore gravità), previsto come tale nel libro II del Codice Penale. Art. 42 c.p., comma II : "Nessuno puo' essere punito per un fatto preveduto dalla legge come delitto, se non l'ha commesso con dolo, salvi i casi di delitto preterintenzionale o colposo espressamente preveduti dalla legge"  delitto politico commesso all'estero (art. 8 c.p.) delitto comune del cittadino all'estero (art. 9 c.p.) delitto comune dello straniero all'estero (art. 10 c.p.) delitto tentato (art. 56 c.p.)	multa	reclusione ergastolo
	contravvenzione (minore gravità), previsto come tale nel libro III del Codice Penale; perseguibili d'ufficio. Art. 42 c.p. comma IV : "Nelle contravvenzioni ciascuno risponde della propria azione od omissione cosciente e volontaria, sia essa dolosa o colposa"	ammenda	arresto

• oblazione : estinzione del reato mediante pagamento
• cauzione : non esiste nell'ordinamento giuridico italiano
Procedibilità dei reati :
• reati procedibili d'ufficio (ad es. lesioni personali dolose causanti malattie guaribili in più di 20 giorni (ovvero tutte eccetto le lievissime) o eseguite con mezzi speciali (armi da fuoco, ...), omicidio, suicidi agevolati, violenza sessuale su minorenni) : il procuratore della Repubblica è tenuto all'azione penale
• reati procedibili a querela della parte offesa (ad. es. lesioni personali colpose (depenalizzate nel 1981), eccetto quelle gravi o gravissime derivanti da infortuni sul lavoro o malattie professionali in cui si può pensare a violazioni delle norme sulla sicurezza, solo se gravi o gravissime, violenza sessuale su adulto, suicidi non agevolati)
Reati minori depenalizzati :
• bestemmia (art.724 c.p.)
• disturbi del riposo pubblico (art. 659 c.p.)
• duello (art. 394 c.p. : Sfida a duello : "Chiunque sfida altri a duello, anche se la sfida non è accettata, è punito, se il duello non avviene, con la multa da € 20 a 200. La stessa pena si applica a chi accetta la sfida, sempre che il duello non avvenga")
• guida senza patente
• ipnosi contro la volontà altrui (art. 728 c.p.)
• mendicità (art. 670 c.p.)
• oltraggio a pubblico ufficiale (art. 341 c.p. : "Chiunque offende l'onore o il prestigio di un pubblico ufficiale, in presenza di lui e a causa o nell'esercizio delle sue funzioni, e' punito con la reclusione da 6 mesi a 2 anni [la Corte costituzionale, con sentenza 25 luglio 1994, n. 341, ha dichiarato l'illegittimita' costituzionale del presente comma nella parte in cui prevede come minimo edittale la reclusione per mesi 6]. La stessa pena si applica a chi commette il fatto mediante comunicazione telegrafica o telefonica, o con scritto o disegno, diretti al pubblico ufficiale e a causa delle sue funzioni. La pena e' della reclusione da 1 a 3 anni, se l'offesa consiste nella attribuzione di un fatto determinato. Le pene sono aumentate quando il fatto e' commesso con violenza o minaccia, ovvero quando l'offesa e' recata in presenza di una o piu' persone."
• oltraggio ai defunti (art. 724 c.p.)
• spettacoli vietati ai minori (art. 529 c.p.)
• atti osceni (art. 527 c.p.)
• ubriachezza (art. 688 c.p.)
• vilipendio (artt. 290 e 402 c.p.)
• art. 30 c.p. : Interdizione da una professione o da un'arte : "L'interdizione da una professione o da un'arte priva il condannato della capacita' di esercitare, durante l'interdizione, una professione, arte, industria, o un commercio o mestiere per cui e' richiesto uno speciale permesso o una speciale abilitazione, autorizzazione o licenza dell'Autorità e importa la decadenza dal permesso o dall'abilitazione, autorizzazione o licenza anzidetta. L'interdizione da una professione o da un'arte non può avere una durata inferiore a 1 mese, né superiore a 5 anni, salvi i casi espressamente stabiliti dalla legge."
• art. 35 c.p. : Sospensione dall'esercizio di una professione o di un'arte : "La sospensione dall'esercizio di una professione o di un'arte priva il condannato della capacita' di esercitare, durante la sospensione, una professione, arte, industria, o un commercio o mestiere, per i quali e' richiesto uno speciale permesso o una speciale abilitazione, autorizzazione o licenza dell'Autorità La sospensione dall'esercizio di una professione o di un'arte non può avere una durata inferiore a quindici 15, nè superiore a 2 anni. Essa consegue a ogni condanna per contravvenzione, che sia commessa con abuso della professione, arte, industria, o del commercio o mestiere, ovvero con violazione dei doveri ad essi inerenti, quando la pena inflitta non è inferiore a 1 anno d'arresto."
• art. 51 c.p. : Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere : "L'esercizio di un diritto o l'adempimento di un dovere imposto da una norma giuridica o da un ordine legittimo della pubblica Autorita', esclude la punibilita'. Se un fatto costituente reato e' commesso per ordine dell'Autorita', del reato risponde il pubblico ufficiale che ha dato l'ordine. Risponde del reato altresi' chi ha eseguito l'ordine, salvo che, per errore di fatto, abbia ritenuto di obbedire a un ordine legittimo. Non e' punibile chi esegue l'ordine illegittimo, quando la legge non gli consente alcun sindacato sulla legittimita' dell'ordine.
• art. 55 c.p. : Eccesso colposo : "Quando, nel commettere alcuno dei fatti preveduti dagli articoli 51, 52, 53 e 54, si eccedono colposamente i limiti stabiliti dalla legge o dall'ordine dell'Autorita' ovvero imposti dalla necessita', si applicano le disposizioni concernenti i delitti colposi, se il fatto e' preveduto dalla legge come delitto colposo.
• art. 56 c.p. : Delitto tentato : "Chi compie atti idonei, diretti in modo non equivoco a commettere un delitto, risponde di delitto tentato, se l'azione non si compie o l'evento non si verifica. Il colpevole di delitto tentato e' punito: con la reclusione da 24 a 30 anni, se dalla legge e' stabilita per il delitto la pena di morte [la pena di morte e' stata soppressa e sostituita con l'ergastolo]; con la reclusione non inferiore a 12 anni, se la pena stabilita e' l'ergastolo; e negli altri casi, con la pena stabilita per il delitto, diminuita da 1/3 a 2/3. Se il colpevole volontariamente desiste dall'azione, soggiace soltanto alla pena per gli atti compiuti, qualora questi costituiscano per se' un reato diverso. Se volontariamente impedisce l'evento, soggiace alla pena stabilita per il delitto tentato, diminuita da un terzo alla meta'"
• art. 61 c.p. : Circostanze aggravanti comuni : "Aggravano il reato, quando non ne sono elementi costitutivi o circostanze aggravanti speciali, le circostanze seguenti:
• 1) l'avere agito per motivi abbietti o futili;
• 2) l'aver commesso il reato per eseguirne od occultarne un altro, ovvero per conseguire o assicurare a se' o ad altri il prodotto o il profitto o il prezzo ovvero la impunita' di un altro reato;
• 3) l'avere, nei delitti colposi, agito nonostante la previsione dell'evento;
• 4) l'avere adoperato sevizie, o l'aver agito con crudelta' verso le persone;
• 5) l'avere profittato di circostanze di tempo, di luogo o di persona tali da ostacolare la pubblica o privata difesa;
• 6) l'avere il colpevole commesso il reato durante il tempo, in cui si e' sottratto volontariamente alla esecuzione di un mandato o di un ordine di arresto o di cattura o di carcerazione, spedito p